Лечение отдельных групп больных с острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST

12 Февраля в 12:24 1490 0


Некоторые пациенты имеют серьезный риск возникновения сердечно-сосудистых осложнений, в связи с этим могут быть рассмотрены альтернативные терапевтические стратегии. Существует большой "перехлест" между этими подгруппами, т.е. многие из пожилых пациентов - это женщины с или без нарушения функции почек, сахарным диабетом или анемией. Как правило, эти подгруппы имеют выше риск повторения эпизодов ишемии и смерти, а также выше риск кровотечения, чем у населения в целом. Кроме того, результаты исследований непрерывно показывают, что эти подгруппы лечатся не вполне оптимально по сравнению с общей популяцией. 

Пожилой возраст

В зависимости от того, как определяется группа "пожилых" (>65 или >75 лет), частота госпитализации пожилых пациентов в связи с ОКС в Европе колеблется от 27-34%. При ОКС риск смерти увеличивается непрерывным криволинейным образом с каждым десятилетием, начиная с 50 лет. У больных >75 лет смертность, по крайней мере, вдвое выше, чем у пациентов в возрасте до 75 лет. Пожилой возраст служит устойчивым предиктором геморрагических осложнений. Пожилые пациенты недостаточно представлены в клинических испытаниях, в результате данные этих исследований не всегда могут быть обобщены на этой группе пациентов. Как правило, лечение пожилых пациентов должно осуществляться на индивидуальной основе, с учетом опасности дальнейшего возникновения ишемических эпизодов и геморрагических осложнений. Следует обратить особое внимание на сочетание и дозу препаратов, поскольку часто превышается доза у пожилых пациентов. Инвазивные методы лечения ведут к лучшим результатам у пациентов пожилого возраста, но при этом возрастает риск кровотечения. 

Пол

Женщины, страдающие ОКС без подъема сегмента ST, как правило, старше и имеют различную патологию, в том числе ХПН, сахарный диабет и СН. В европейских регистрах пациентов средний возраст женщин с ОКС без подъема сегмента ST был на 6 лет выше, чем у мужчин (71 и 65 лет соответственно). После долгих споров, в данных исследований нашли подтверждение тому, что нет существенных различий с точки зрения эффективности в фармакологических подходах и процедурах реваскуляризации между мужчинами и женщинами. Существовавшие различия в результатах между мужчинами и женщинами исчезли после корректировки базовых характеристик и сопутствующих заболеваний. 

Сахарный диабет

Сахарный диабет служит независимым предиктором высокой смертности среди пациентов с ОКС без подъема сегмента ST и связан с двукратным повышением риска смерти, по сравнению с пациентами без сахарного диабета, относя больных сахарным диабетом в категорию пациентов высокого риска. Встречаемость сахарного диабета, в основном типа 2, увеличивается у пациентов с ОКС без подъема сегмента ST, и колеблется в пределах 29-35% в Европе. Пациенты, страдающие сахарным диабетом, встречаются чаще среди женщин (41,6 и 30,7% среди мужчин), среди людей с повышенным уровнем АД (81 и 66% у не страдающих сахарным диабетом пациентов) или с ожирением (ИМТ >30, 28,5 и 18,6% у больных сахарным диабетом и не страдающих диабетом пациентов соответственно) и чаще страдают от ХПН (7,2 и 2,4% среди пациентов, не больных сахарным диабетом). Если принять во внимание нарушения толерантности к глюкозе или нарушения гликемии натощак, в дополнение к уже установленному диабету типа 2, две трети всех больных с любой острой или хронической формой ИБС имеют нарушения регуляции глюкозы. 

Нет убедительных доказательств того, что строгий гликемический контроль в острой фазе ОКС улучшает прогноз. Тем не менее уровень глюкозы при поступлении служит устойчивым независимым предиктором смертности в отдаленные сроки у пациентов с диабетом типа 2. Инфузии инсулина могут быть необходимы больным сахарным диабетом с высоким уровнем глюкозы в крови при поступлении в целях скорейшего достижения нормогликемии. 

Оперативное лечение улучшает исход у больных сахарным диабетом. Тем не менее дискуссия продолжается вокруг выбора стратегии реваскуляризации (ЧТА или АКШ). В ходе исследования BARI было показано преимущество АКШ, но ЧТА проводилась с использованием старых технологий. Стенты с лекарственным покрытием были одинаково эффективны как у больных сахарным диабетом, так и у пациентов без диабета, когда сравнивались со стентами без покрытия. Текущие испытания, сравнивающие случаи реваскуляризации с использованием стентов с лекарственным покрытием и хирургические вмешательства помогут определить лучшую стратегию реваскуляризации у больных сахарным диабетом. 

Поскольку больные сахарным диабетом являются пациентами с высоким риском возникновения осложнений, оптимальные фармакологические и инвазивные стратегии должны быть предложены в начале развития ОКС. 

Хроническая почечная недостаточность

ХПН служит фактором риска ИБС. Среди населения в целом ХПН связана с повышенным риском сердечно-сосудистой и общей смертности, который экспоненциально возрастает с прогрессивным снижением СКФ, с быстрым увеличением числа неблагоприятных исходов при СКФ ‹60 мл/мин на 1,73 м2. Высокий уровень распространенности ИБС у больных с ХПН связан с широким распространением часто встречающихся, а также редких факторов риска, таких как выраженные провоспалительные состояния, гипергомоцистеинемия и протромботические состояния. Сахарный диабет, на долю которого приходится около 50% всех случаев конечной стадии ХПН, является отягчающим обстоятельством. 

Умеренные и тяжелые нарушения функции почек могут присутствовать у 40-50% больных, госпитализированных с ОКС. ХПН становится мощным независимым предиктором риска кровотечений. Большую осторожность следует уделять дозам антикоагулянтов и ингибиторам рецепторов IIb/IIIa, так как большинство из них, по меньшей мере, частично выводятся почками. Дозы НМГ должны быть тщательно отрегулированы у больных с клиренсом креатинина ‹30 мл/мин. Фондапаринукс противопоказан, если клиренс креатинина ‹20 мл/мин. Коррекция дозы требуется при назначении бивалирудина. В случае тяжелой ХПН нужно использовать нефракционированные гепарины, так как активность антикоагулянта можно контролировать по АЧТВ. 


ХПН может усугубляться при использовании контрастного вещества для проведения ангиографии/ангиопластики. Контраст-индуцированная нефропатия оказывает влияние на прогноз, но может находиться под контролем при выполнении соответствующих превентивных измерений, в том числе гидратации, использования небольших количеств желательно изоосмолярного контрастного вещества, а также поэтапного выполнения процедур ЧТА в случае мультисосудистого заболевания. 

Пациенты с ХПН формируют группу высокого риска, и тактика ведения этих пациентов должна быть такой же, как и с любыми другими пациентами с ОКС без подъема сегмента ST, особенно в отношении реваскуляризации и использования аспирина, клопидогрела, статинов и иАПФ. 

Увеличение уровня содержания тропонина иногда встречается у асимптомных пациентов с нарушением функции почек, особенно при гемодиализе, без убедительных доказательств текущего ОКС без подъема сегмента ST. В таких ситуациях могут возникать затруднения в постановке диагноза ОКС без подъема сегмента ST. Тем не менее прогноз у больных с ХПН ухудшается в случае каких-либо подъемов содержания тропонина вне зависимости от наличия стенокардии. 

Анемия

Согласно критериям ВОЗ (гематокрит ‹39% или уровень гемоглобина ‹13 г/дл у мужчин и ‹12 г/дл у женщин), анемия может встречаться у 5-10% пациентов с ОКС без подъема сегмента ST. Анемия связана с более высокой смертностью по всему спектру ИБС, в том числе ИМ с подъемом сегмента ST, ОКС без подъема сегмента ST, ЧТА и АКШ. Анемия чаще встречается у пожилых пациентов и связана с большим количеством сопутствующих заболеваний, таких как сахарный диабет и ХПН, а также с не сердечно-сосудистыми патологиями (геморрагический диатез или злокачественные новообразования), которые могут вносить определенный вклад в неблагоприятный прогноз. Однако, как представляется, имеется причинно-следственная связь между анемией и риском возникновения сердечно-сосудистой смерти. Было показано, что исходно низкий гемоглобин служит независимым фактором риска развития кровотечения. 

Неизмененные венечные артерии

Около 15% пациентов с установленным ОКС без подъема сегмента ST на самом деле имеют нормальные или почти нормальные венечные артерии. Патофизиология ОКС без подъема сегмента ST у пациентов с проходимыми венечными артериями не является однородной, и возможные механизмы включают:
  • спазм венечной артерии (стенокардия Принцметала);
  • интрамуральную бляшку, осложняющуюся острым тромбозом с последующей реканализацией;
  • эмболии венечных артерий;
  • синдром X. 
Необходимо отметить, что атеросклероз может быть даже при отсутствии ангиографически значимого стенозирования и, протекая в диффузной форме, приводить к ремоделированию артериальной стенки, ее утолщению и расширению наружу, не вторгаясь в просвет. 

Прогноз у пациентов с проходимыми венечными артериями зависит от причинных факторов. Стенокардия Принцметала может быть купирована при назначении соответствующего лечения. 

Синдром X имеет очень хороший прогноз. Во всех остальных случаях прогноз зависит от степени повреждения миокарда, склонности к повторению эпизодов, а также от наличия сопутствующих заболеваний. Во всех случаях, когда установлен ОКС без подъема сегмента ST у пациентов с проходимыми венечными артериями, необходима оптимальная комплексная антиагрегантная терапия и вторичная профилактика со статинами и антиагрегантами. 

Шарообразное расширение верхушки ЛЖ, так же известное как кардиомиопатия Такотсубо или стресс-индуцированная кардиомиопатия, клинически может проявляться ОКС без подъема сегмента ST и характеризуется интактными венечными артериями при ангиографии, сопровождается апикальной, а иногда и медиовентрикулярной акинезией, несвязанной с питающей венечной артерией. Это обычно происходит у женщин в постменопаузе после эпизода тяжелой эмоциональной или физической нагрузки. Патогенез малоизучен, но имеются данные, свидетельствующие о том, что важную роль может играть избыток катехоламинов. Шарообразное расширение верхушки ЛЖ может сопровождаться серьезными осложнениями, такими как кардиогенный шок или злокачественные аритмии. Локальные нарушения движения стенок сердца обычно нормализуется в течение недели.

Christian W. Hamm, Helge Möllmann, Jean-Pierre Bassand и Frans van de Werf
Острый коронарный синдром
Похожие статьи
показать еще
 
Сердечно-сосудистая хирургия