Лечение острых нарушений мезентериального кровообращения

25 Марта в 14:23 792 0


Лечение острых нарушений мезентериального кровообращения заключается в проведении экстренного хирургического вмешательства, предпринимаемого незамедлительно после постановки диагноза или возникновения обоснованного подозрения на это заболевание.

Характер и объём хирургического вмешательства в каждом конкретном случае зависят от нескольких факторов: механизма нарушения мезентериального кровообращения, стадии заболевания, локализации и протяжённости поражений кишечника, общего состояния больного, хирургического оснащения и опыта хирурга. Диапазон оперативного пособия может меняться от изолированных операций на мезентериальных сосудах до сугубо резекционных вмешательств. 

В большинстве случаев сочетают оба подхода. Восстановление кровотока по брыжеечным артериям в течение 4—6 ч с момента окклюзии (что удаётся достаточно редко) обычно приводит к предотвращению гангрены кишечника и восстановлению его функций. При необратимых изменениях более или менее протяжённого участка кишечника, помимо его удаления, выполняют дополнительную операцию на брыжеечных сосудах, что способствует восстановлению кровоснабжения пока ещё жизнеспособных отделов.

Если выявляют тотальную гангрену тонкой кишки, ограничиваются пробной (эксплоративной) лапаротомией. При обнаружении ишемических расстройств тонкой и правой половины толстой кишки без некротических изменений проводят ревизию ствола верхней брыжеечной артерии. Ревизию нижней брыжеечной артерии выполняют в случае ишемического повреждения сигмовидной кишки.

Кишку признают жизнеспособной при сохранении окраски её стенки, перистальтики и пульсации сосудов брыжейки.

Способы восстановления мезентериального кровотока зависят от характера сосудистой окклюзии. Эмболэктомию из верхней брыжеечной артерии обычно выполняют с помощью баллонного катетера Фогарти (рис. 1). При артериальном тромбозе проводят тромбинтимэктомию, обходное шунтирование, реимплантацию артерии в аорту.

Эмболэктомия из верхней брыжеечной артерии с помощью баллонного катетера.
Рис. 1. Эмболэктомия из верхней брыжеечной артерии с помощью баллонного катетера.

При тромботической окклюзии воротной вены с переходом на верхнюю брыжеечную (нисходящий тромбоз) или окклюзии её ствола при восходящем характере тромбоза выполняют тромбэктомию из указанных вен.

Резекция кишечника при нарушениях мезентериального кровообращения применяется как самостоятельное вмешательство или вместе с сосудистыми операциями. В качестве самостоятельной операции резекцию проводят при тромбозе и эмболии дистальных ветвей верхней или нижней брыжеечной артерии, ограниченном по протяжению венозном тромбозе. При перечисленных нарушениях протяжённость поражения кишечника, как правило, бывает незначительной, поэтому после резекции обычно не наступает расстройств пищеварения.

В случаях поражения подвздошной, слепой и восходящей ободочной кишок выполняют правостороннюю гемиколэктомию с нотрансверзостомией. Операцию при некрозе левой половины толстой кишки заканчивают резекцией сигмовидной кишки (при тромбозе ветвей нижней брыжеечной артерии) либо левосторонней гемиколэктомией (при окклюзии ствола нижней брыжеечной артерии). В связи с тяжёлым состоянием больных и высоким риском несостоятельности первичного толстокишечного анастомоза резекцию завершают наложением одноствольной колостомы.


Вмешательство на кишечнике завершают назоинтестинальной интубацией, что необходимо для борьбы с послеоперационным парезом и проведения селективной деконтаминации оставшейся части кишечного тракта. Эта мера — необходимый компонент купирования эндотоксикоза.

Результаты лечения больных с острыми нарушениями мезентериального кровообращения во многом зависят от эффективного проведения интенсивной терапии в пред- и послеоперационном периодах, а также от адекватного анестезиологического пособия во время хирургического вмешательства.

Предоперационная подготовка включает широкий круг мероприятий, направленных на восстановление эффективного ОЦК и улучшение тканевой перфузии, нормализацию сердечной деятельности, коррекцию метаболических нарушений, снижение эндотоксикоза. Объём предоперационной подготовки зависит от стадии процесса, наличия и тяжести сопутствующих заболеваний.

В стадии ишемии и инфаркта кишечника для подготовки больных используют мероприятия, направленные на уменьшение общего периферического сосудистого сопротивления, восполнение ОЦК и борьбу с метаболическими нарушениями. Интенсивная терапия при глубоких деструктивных изменениях в кишечнике с вовлечением в процесс брюшины не отличается от таковой при перитонитах другой этиологии.

Быстрота развития необратимых изменений в кишечнике — фактор, диктующий необходимость экстренного оперативного вмешательства и ограничивающий время проведения интенсивной терапии в предоперационном периоде (не более 1—2 ч). Её обязательно продолжают во время операции.

В послеоперационном периоде лечение включает мероприятия, направленные на улучшение системного и тканевого кровообращения, поддержание адекватного газообмена и оксигенации, коррекцию метаболических нарушений, борьбу с токсемией и бактериемией.

При благоприятном течении выраженная интоксикация практически исчезает ко 2—3-му дню послеоперационного периода. Стабилизируется гемодинамика, исчезают застойные явления в желудке и кишечнике, восстанавливается перистальтика, начинают отходить газы. Самочувствие больных заметно улучшается после восстановления функций кишечника. Постепенно уменьшается лейкоцитоз и снижается СОЭ, исчезает палочкоядерный сдвиг лейкоцитарной формулы, содержание мочевины и жёлчных пигментов в крови мало отличается от нормальных величин. Восстанавливается диурез, уменьшаются протеинурия и цилиндрурия. При неосложнённом послеоперационном периоде указанные показатели нормализуются к 7— 10-м суткам после хирургического вмешательства.

У ослабленных больных с тяжёлой сопутствующей патологией и низкой резистентностью нередко развиваются различные осложнения (абдоминальный хирургический сепсис, пневмония, ТЭЛА). В тоже время, при прогрессировании заболевания в случае рецидива сосудистой окклюзии немедленно переходят к активному хирургическому вмешательству — релапаротомии.

Результаты лечения острых нарушений мезентериального кровообращения зависят от своевременной госпитализации больных в хирургические стационары, правильной диагностики этого тяжёлого патологического состояния, активной хирургической тактики, а также адекватной интенсивной и антибактериальной терапии. Именно такой комплексный подход способен предотвратить неблагоприятный исход заболевания.

Савельев В.С. 
Хирургические болезни
Похожие статьи
показать еще
 
Сердечно-сосудистая хирургия