Лечение острого перикардита

06 Ноября в 12:00 3941 0


Показания к госпитализации

Большинство больных вирусным или идиопатическим острым перикардитом лечат амбулаторно: заболевание обычно доброкачественное (клинические симптомы сохраняются около 2 нед), эффективен приём НПВС. Небольшой или средний выпот рассасывается в течение нескольких недель. При отсутствии рецидива заболевания или ухудшения состояния больного повторного обследования не требуется.

Для определения показаний к госпитализации следует оценить наличие гемодинамической нестабильности и безопасность амбулаторного лечения. Признаки неблагоприятного прогноза: лихорадка выше 38 °С, подострое начало болезни, иммуносупрессия, связь с травмой, лечение пероральными антикоагулянтами, миоперикардит, большой перикардиальный выпот - основные показания к госпитализации. Неотложная госпитализация и лечение в отделении интенсивной терапии необходимы при перикардиальном выпоте с тампонадой сердца. Госпитализация показана также при необходимости дополнительных инвазивных исследований для установления этиологии заболевания. 

Немедикаментозное лечение 

Больным острым перикардитом показано ограничение физических нагрузок. 

Медикаментозное лечение 

Основа терапии — применение НПВС, что приводит к прекращению боли в груди у 85-90% больных в течение нескольких дней. Предпочтительнее приём ибупрофена (небольшое количество побочных эффектов и благоприятное влияние на коронарный кровоток) в дозе 300-800 мг каждые 6-8 ч в течение нескольких дней или недель до исчезновения боли или выпота. Ацетилсалициловую кислоту 2-4 г/сут рекомендуют больным с перикардитом вследствие ИМ (по данным экспериментальных исследований другие препараты ухудшают формирование рубца). При лечении НПВС должна быть предусмотрена защита слизистых оболочек желудочно-кишечного тракта. Иногда при интенсивной боли необходимо применение наркотических анальгетиков, а также существуют рекомендации проведения короткого курса лечения преднизолоном внутрь в дозе 60-80 мг/сут (2 дня) с постепенной полной отменой в течение недели. Лечение НПВС не позволяет предотвратить тампонаду, констрикцию или рецидив выпота в последующем. 

Колхицин в дозе 0,5 мг два раза в день отдельно или в комбинации с НПВС назначают больным острым перикардитом с рецидивирующими или продолжающимися в течение 14 дней симптомами; это лечение хорошо переносится и наиболее эффективно для профилактики рецидивов острого перикардита.

Лечение глюкокортикоидами показано при неэффективности НПВС и колхицина у больных в тяжелом состоянии или у больных аутоиммунным острым перикардитом. Преднизолон применяют в дозе 1-1,5 мг/кг в сутки в течение не менее месяца. Глюкокортикоиды следует отменять постепенно в течение 3 мес. После отмены глюкокортикоидов назначают колхицин или ибупрофен. У больных, которые в начале заболевания принимали глюкокортикоиды, чаще возникают рецидивы.

Особенности лечения острого перикардита при наличии перикардиального выпота без угрозы тампонады: 
  • специфическое лечение перикардиального выпота зависит от этиологии; 
  • при идиопатическом или вирусном остром перикардите, как правило, эффективно противовоспалительное лечение;
  • показано ограничение физической нагрузки; 
  • следует избегать дегидратации (ошибочное назначение диуретиков может привести к развитию тампонады сердца при низком венозном давлении), применения β-адреноблокаторов, подавляющих компенсаторную активацию симпатической системы и других препаратов, урежающих частоту ритма сердца; 
  • если больной ранее получал антикоагулянты, временно отменить их или заменить НАКГ на гепарин.
Тактика лечения при перикардиальном выпоте с тампонадой сердца: 
  • экстренный перикардиоцентез или перикардиальный дренаж; 
  • восполнение внутрнсосудистого объёма [введение солевых или коллоидных растворов в объёме 300-500 мл способствует улучшению гемодинамики, особенно при гиповолемии; вазопрессоры (добутамин в дозе 5-20 мкг/кг в минуту, допамин) менее эффективны]; 
  • следует исключить вентиляцию легких при положительном давлении (последнее приводит к уменьшению венозного возврата и сердечного выброса);
  • мониторинг гемодинамики.

Хирургическое лечение 

Перикардиоцентез показан в следующих случаях: тампонада сердца; подозрение на гнойный или неопластический перикардит; большой выпот с клиническими проявлениями, резистентный к лекарственной терапии в течение недели. 

Примерные сроки нетрудоспособности 

При неосложнённом идиопатическом остром перикардите период нетрудоспособности составляет около 2-4 нед. 

Дальнейшее ведение 

После перенесённого острого перикардита больные нуждаются в наблюдении кардиолога для своевременной диагностики рецидива или присоединения и констриктивного перикардита. 

Лечение и профилактика рецидивов 

  • Медикаментозное лечение (колхицин, НПВС, преднизолон, а в случае их неэффективности при иммунопатологических формах с частыми рецидивами - циклофосфамид или азатиоприн). 
  • Перикардэктомия или формирование перикардиального окна показаны исключительно при частых и клинически выраженных рецидивах, устойчивых к медикаментозному лечению. Перед перикардэктомией больные не должны получать глюкокортикоиды в течение нескольких недель. 

Информация для пациентов

Пациенты должны быть информированы о клинических симптомах ухудшения течения острого перикардита и угрозы тампонады (усиление одышки, снижение переносимости физической нагрузки), при появлении которых нужно срочно обратиться к врачу в связи с вероятной необходимостью неотложного лечения. Больные, ранее перенёсшие острый перикардит, должны помнить о возможности рецидива болезни и симптомах (боль за грудиной, одышка, сердцебиение), при появлении которых необходимо обращение к врачу и повторное обследование. 

Прогноз

Исходом острого перикардита может быть рассасывание выпота при стихании воспаления, реже организация выпота с образованием перикардиальных спаек, частичной или полной облитерацией полости перикарда. У небольшого числа больных, перенёсших острый перикардит, в дальнейшем может развиться констриктивный перикардит. Летальность зависит от этиологии. Идиопатический и вирусный перикардиты имеют благоприятное течение без осложнений почти у 90% больных. Для гнойного, туберкулёзного и опухолевого перикардита характерно более тяжёлое течение. При нелеченом гнойном перикардите летальность достигает 100%.


Чипигина Н.С. 
Перикардиты
Похожие статьи
показать еще
 
Сердечно-сосудистая хирургия