Лечение митральной регургитации

22 Октября в 14:53 3776 0


Цели лечения

  • Улучшение прогноза (предотвращение дисфункции ЛЖ, тромбоэмболических событий). 
  • Облегчение симптомов заболевания. 

Показания к госпитализации 

  • Подозрение на острую митральную регургитацию. Госпитализация показана для определения тяжести и этиологии клапанной дисфункции, исключения сопутствующего инфекционного эндокардита, острой ишемии миокарда и для начала лечения. 
  • Клинические проявления митральной недостаточности, не поддающиеся адекватному контролю в амбулаторных условиях. 
  • Прогрессирующее увеличение сердца или снижение его сократительной способности даже при отсутствии клинических проявлений. 
  • Наличие показаний для оперативного лечения. 

Немедикаментозное лечение 

При отсутствии клинических проявлений заболевания рекомендуют ограничить интенсивные физические нагрузки. При декомпенсации заболевания и явлениях ХСН необходимо ограничить приём натрия с пищей. 

Медикаментозное лечение 

При невозможности хирургического лечения (например при тяжелых сопутствующих заболеваниях) проводят медикаментозное лечение митральной регургитации. Обосновано применение нитратов и диуретиков, хотя контролируемые исследования эффективности этих препаратов при митральной регургитации не проводили. Использование ингибиторов АПФ, по данным небольшого количества исследований, эффективно у больных митральной регургитацией и ХСН. При митральной регургитации ишемической этиологии применение ингибиторов АПФ и вазодилататоров более эффективно за счёт уменьшения степени регургитации. 

При мерцательной аритмии показано назначение дигоксина и антикоагулянтов. В целом, пациенты с митральной регургитацией менее склонны к эмболическим осложнениям, чем пациенты с митральным стенозом, но у них чаще развивается инфекционный эндокардит. 

Хирургическое лечение 

Основной метод лечения митральной регургитации - хирургический (пластика или протезирование митрального клапана). Оперативное лечение показано при появлении симптомов ХСН или при нарушении систолической функции ЛЖ. 

Основные показания к хирургическому вмешательству при митральной регургитации 
  • Тяжёлая митральная регургитация, сопровождающаяся симптомами сердечной недостаточности II, III или IV ФК при отсутствии тяжёлой дисфункции ЛЖ (фракция выброса менее 30%) и/или конечный систолический размер более 55 мм (класс I, уровень доказанности В). 
  • Тяжёлая митральная регургитация при отсутствии симптомов, но сопровождающаяся лёгкой или умеренной дисфункцией ЛЖ (фракция выброса от 30 до 60%), и/или конечный систолический размер ≥40мм (класс I, уровень доказанности В). 
Реконструктивная операция (пластика митрального клапана) предпочтительна перед протезированием у большинства пациентов с тяжелой митральной регургитацией: пациентов необходимо направлять в кардиохирургические центры, имеющие опыт реконструктивных операций на митральном клапане (класс I, уровень доказанности С).


При неишемической митральной регуритации операция выбора - реконструктивная операция (пластика митрального клапана) вне зависимости от возраста и необходимости выполнения коронарного шунтирования. Иными словами, пожилому пациенту с ревматической митральной регургитацией и сопутствующей ИБС при сохраненной функции ЛЖ показана именно пластика, а не протезирование митрального клапана. У лиц старше 60 лет после пластики митрального клапана, по сравнению с протезирвоанием, меньше операционная летальность и лучше выживаемость при наблюдении в течение 15 лет. 

Дальнейшее ведение 

Пациенты с легкой митральной регургитацией без дилатации или дисфункции ЛЖ и без легочной гипертензии должны ежегодно посещать врача. При появлении клинический проявлений заболевания необходимо обратиться к врачу, не дожидаясь запланированного визита. Ежегодное выполнение ЭхоКГ не обязательно. 

При умеренной митральной регургитации во время ежегодного обследования необходимо выполнять ЭхоКГ. Бессимптомные пациенты с тяжёлой митральной регургитацией должны посещать врача каждые 6-12 мес. Помимо ЭхоКГ возможно проведение нагрузочных тестов. При появлении симптомов, необходимо хирургическое лечение, даже при сохранённой функции ЛЖ. 

При ревматической природе митральной недостаточности показана профилактика рецидивов острой ревматической лихорадки (назначают бензатина бензилпенициллина 2,4 млн ЕД внутримышечно взрослым и 1,2 млн ЕД внутримышечно детям ежемесячно). Всем больным с митральной регургитацией необходимо проводить профилактику инфекционного эндокардита. 

Информация для пациента 

При установленном диагнозе митральной недостаточности необходимо придерживаться определённых рекомендаций: 
  • избегать чрезмерной физической нагрузки, переохлаждений; 
  • посещать лечащего врача не реже 1 раза в год и выполнять все его рекомендации; 
  • в случае развития порока вследствие перенесённой острой ревматической лихорадки необходимо проводить профилактику рецидивов заболевания препаратами бензатина бензилпенициллина 1 раз в 4 нед в течение 10 лет после его последнего эпизода острой ревматической лихорадки или, по крайней мере, до 40-летнего возраста; 
  • ограничить употребление поваренной соли и жидкости; 
  • в случае планируемых операций в ротовой полости, желудочно-кишечном, урогенитальном тракте необходимо посоветоваться с лечащим врачом о необходимости антибактериальной профилактики инфекционного эндокардита; 
  • при появлении одышки, приступов ночного удушья необходимо срочно обратиться к врачу для своевременной коррекции терапии и, при необходимости, хирургического лечения порока. 

Прогноз

При митральной недостаточности характерен достаточно длительный период компенсации. При формировании систолической дисфункции ЛЖ появляются симптомы ХСН. Прогноз при ревматической митральной регургитации более благоприятный, чем при ишемической.

Шостак Н.А., Аничков Д.А., Клименко А.А.
Приобретенные пороки сердца
Похожие статьи
показать еще
 
Сердечно-сосудистая хирургия