Лечение митральной недостаточности в особых ситуациях

20 Февраля в 11:51 1240 0


Митральная недостаточность в сочетании с синдромом Марфана

Нередко обнаруживают распространенные и комплексные поражения МК. Выраженная кальцификация кольца снижает возможность восстановления клапана, даже при его выполнении опытным хирургом. Так как митральная недостаточность может сочетаться с повреждением аорты, выбор лечения также зависит от размеров восходящей аорты и возможности восстановления АК и корня аорты. 

Митральная недостаточность в сочетании с инфекционным эндокардитом

Измерение систолической скорости регургитантного потока позволяет проводить количественную оценку трикуспидального градиента давления и, таким образом, вычислить легочное систолическое АД. Этот метод не обладает достаточной точностью при тяжелой трикуспидальной недостаточности, приводящей к уменьшению выраженности или отсутствию турбулентности и уравниванию давления в ПЖ и предсердии. Наконец, ЭхоКГ, несмотря на существующие ограничения и степень сочетанных повреждений, позволяет достаточно полно обследовать ПЖ. 

МРТ предоставляет дополнительную информацию о размерах и функции ПЖ. 

Инвазивные исследования
В настоящее время необходимость в катетеризации сердца для диагностики и определения тяжести трикуспидальной недостаточности отсутствует. 

Естественное течение заболевания
При первичной недостаточности ТК (даже изолированной) прогноз неблагоприятный. В группе пациентов с трикуспидальной недостаточностью, вызванной патологической подвижностью створок, зарегистрирована повышенная летальность. Даже у асимптомных пациентов в течение десяти лет в 75% случаев развивались кардиологические осложнения. 

Функциональная недостаточность ТК может уменьшиться или исчезнуть при ослаблении недостаточности ПЖ в результате устранения ее причины. Прогнозирование течения функциональной недостаточности ТК до хирургического лечения патологических изменений МК остается сложным. Ухудшение функции ПЖ и уменьшение диаметра трикуспидального кольца - важные факторы риска персистирования или позднего ухудшения течения трикуспидальной недостаточности. Тем не менее недостаточность ТК может сохраняться или существенно усиливаться даже после проведения успешной коррекции первичной или функциональной недостаточности МК, что негативно влияет на выживаемость. 

Медикаментозное лечение
При симптомах застоя рекомендовано назначение диуретиков. Кроме того, для лечения основного заболевания назначают специфическую терапию. 

Хирургическое лечение
Оперативная летальность при замене клапана составляет 7-40%. Десятилетняя выживаемость достигает 30-50%. Факторами, влияющими на выживаемость, считают функциональный класс, функцию ЛЖ и ПЖ и осложнения, связанные с протезированием. К настоящему времени накоплен положительный опыт использования биопротезов, обладающих преимуществами по сравнению с механическими клапанами. 

Аннулопластика, при которой выполняют рестрикцию кольца в соответствии с передней и задней створками и учетом мембранозной перегородки на верхушке треугольника Коха (пучка Гиса), - ключевой метод консервативной хирургии. Ее можно проводить с использованием швов, а также гибких или жестких колец (рис. 1). Дополнительные методы - резекцию, репозицию, скользящую пластику или использование неохорды при пролапсе, перикардиальный лоскут при локализованной перфорации или наращивание створки при выраженном ограничении движения клапана при функциональной трикуспидальной недостаточности - применяют согласно этиологии заболевания. 


Консервативные методы хирургического лечения трикуспидальной недостаточности: трикуспидальная аннулопластика с использованием швов Де Вега (A). A - передняя створка; P - задняя створка; S - септальная створка; трикуспидальная аннулопластика с использованием кольца Карпентье, Косгроува, Дюрана (Б). Материал предоставлен D. Koolbergen.
Рис. 1. Консервативные методы хирургического лечения трикуспидальной недостаточности: трикуспидальная аннулопластика с использованием швов Де Вега (A). 
A - передняя створка; 
P - задняя створка; 
S - септальная створка; трикуспидальная аннулопластика с использованием кольца Карпентье, Косгроува, Дюрана (Б). 
Материал предоставлен D. Koolbergen.

По сравнению с наложением швов, при использовании колец получают более благоприятные отдаленные результаты. Например, при их применении снижается частота резидуальной трикуспидальной недостаточности. В исследовании с участием 702 пациентов кольцевая аннулопластика послужила предиктором лучшей выживаемости в отдаленном периоде. Ограничение подвижности ТК прогнозирует сохранение резидуальной недостаточности после аннулопластики. Систолические трикуспидальные аннулярные скорости, измеренные с помощью тканевой допплерографии, могут служит фактором прогноза послеоперационного клинического исхода. 

Стратегия лечения
Лучшее время для выполнения хирургического вмешательства и выбор его метода остаются спорными. Показания обычно обсуждаются на стадии хирургической коррекции левосторонних клапанных поражений. 

В этих обстоятельствах необходима коррекция выраженной трикуспидальной недостаточности. При лечении пациентов с умеренной недостаточностью отмечена тенденция к одномоментному комбинированию коррекции трикуспидальной недостаточности и левосторонней операции на клапанах. Хирургическую коррекцию можно рекомендовать при легочной гипертензии, существенной дилатации кольца (диаметр более 40 мм или более 21 мм на 1 м2 поверхности тела) или при первичной недостаточности ТК. Предпочтение отдают консервативным методам хирургического лечения. Повторные операции на ТК при развитии недостаточности или ее персистировании после оперативного вмешательства на МК сопровождаются существенным риском, связанным с предыдущими операциями и (или) необратимой дисфункцией ПЖ. 

Операции, ограниченные ТК, назначают симптомным пациентам с выраженной первичной недостаточностью клапана, а также при персистирующей или повторной недостаточности ТК после хирургической коррекции МК при отсутствии левосторонней миокардиальной, клапанной или тяжелой дисфункции ПЖ. Асимптомным пациентам с выраженной первичной недостаточностью ТК оперативное лечение рекомендуют при увеличении ПЖ.

Alec Vahanian, Bernard Iung, Luc Piérard, Robert Dion и John Pepper
Клапанные пороки сердца
Похожие статьи
показать еще
 
Сердечно-сосудистая хирургия