Лечение митрального стеноза

17 Октября в 14:46 5830 0


Цели лечения

  • Улучшение прогноза и увеличение продолжительности жизни. 
  • Облегчение симптомов заболевания. 

Показания к госпитализации 

  • Клинические проявления митрального стеноза, не поддающиеся адекватному контролю в амбулаторных условиях. 
  • Прогрессирующее увеличение сердца или снижение его сократительной способности. 
  • Наличие показаний для оперативного лечения.

Немедикаментозное лечение 

При отсутствии жалоб пациентам рекомендуют ограничить интенсивные физические нагрузки. При декомпенсации заболевания и наличии симптомов ХСН рекомендовано ограничение приёма натрия в пищу. 

Медикаментозное лечение 

Медикаментозную терапию назначают для контроля симптомов митральном стеноза, например при подготовке к хирургическому вмешательству. 

Диуретики снижают давление в ЛП и облегчают симптомы, связанные в малом круге кровообращения. В то же время, препараты этой группы необходимо применять с осторожностью, так как возможно снижение сердечного выброса. β-Адреноблокаторы и блокаторы кальциевых каналов (верапамил и дилтиазем) снижают ЧСС в покое и при нагрузке, улучшая наполнение ЛЖ за счёт удлинения диастолы. Эти препараты могут облегчить симптомы, связанные с физической нагрузкой, их применение особенно показано при синусовой тахикардии и ФП. 

Фибрилляция предсердий 

ФП - частое осложнение митрального стеноза, особенно у лиц старшего раста. Риск тромбоэмболии при наличии мерцательной аритмии значительно увеличивается (10-летняя выживаемость таких больных составляет 25% по сравнению с 46% у больных с синусовым ритмом). 

Показания к назначению непрямых антикоагулянтов (варфарин назначают под контролем МНО; стартовая доза составляет 2,5-5,0 мг): 
  • митральный стеноз, осложнённый ФП (пароксизмальная, персистирующая или постоянная форма); 
  • тромбоэмболические осложнения в анамнезе, даже при сохранённом синусовом ритме; 
  • тромб в ЛП; 
  • размер ЛП >55 мм. 
Терапию проводят под контролем МНО; целевой уровень МНО составляет от 2,0 до 3.0. 

Если у больного возникают эмболические осложнения, несмотря на проводимую антикоагулянтную терапию, рекомендуют добавить ацетилсалициловую кислоту в дозе 75-100 мг/сут (альтернатива — дипиридамол или клопидогрел). Следует отметить, что рандомизированные контролируемые исследования антикоагулянтной терапии у больных с митральным стенозом не проводили, и рекомендации основаны на экстраполяции данных, полученных в когортах больных с ФП. 

Так как появление ФП у больных с митральным стенозом сопровождается декомпенсацией сердечной недостаточности, первостепенное значение имеет терапия, направленная на урежение частоты сокращения желудочков. Как упоминалось, препаратами выбора могут быть β-адреноблокаторы, верамил или дилтиазем. Возможно также применение дигоксина, однако узкий терапевтический интервал и худшая, но сравнению с β-адреноблокаторами, способность предотвращать учащение ритма при нагрузках ограничивают его использование. Электрическая кардиоверсия также имеет ограниченное применение при персистирующей ФП, так как без хирургического лечения митрального стеноза вероятность рецидива очень высока. 

Хирургическое лечение 

Основной метод лечения - хирургический, так как на сегодняшний день отсутствуют лекарственные средства, способные замедлить прогрессирование стеноза. Процедура выбора - чрескожная баллонная митральная вальвулопластика. Кроме того, применяют пластику и протезирование митрального клапана.

Показания для проведения баллонной митральной вальвулопластики 
  • Декомпенсация порока (сердечная недостаточность по NYHA II, III или IV ФК) при умеренном или тяжёлом и при соответствующей морфологии митрального клапана, отсутствии тромба ЛП и сопутствующей умеренной или тяжелой митральной регургитации (класс I, уровень доказанности А). 
  • При отсутствии симптомов и умеренном или выраженном митральном стенозе соответствующей морфологии митрального клапана и наличии лёгочной гипертензии (систолическое давление в лёгочной артерии больше 50 мм рт.ст.) в отсутствие тромба ЛП и сопутствующей умеренной или тяжёлой митральной регургитации (класс I, уровень доказанности С). 
  • Проведение баллонной митральной вальвулопластики целесообразно пациентам с умеренным или выраженным митральным стенозом с кальцинированными, жёсткими створками клапана, с III-IV ФК сердечной недостаточности по NYHA, а также больным, которым противопоказано хирургическое лечение или оно сопряжено с высоким риском (класс IIа, уровень доказанности С). 
Показания к пластике (открытая комиссуротомия) или протезированию митрального клапана 
  • Сердечная недостаточность III-IV ФК при умеренном или тяжёлом митральном стенозе, когда: 
   - невозможно выполнить баллонную митральную вальвулопластику;
   - баллонная митральная вальвулопластика противопоказана в связи с тромбом в ЛП, несмотря на терапию антикоагулянтами, или в связи с сопутствующей умеренной или тяжёлой митральной регургитацией; 
   - морфология клапана не подходит для баллонной митральной вальвулопластики (класс I, уровень доказанности В). 
  • При умеренном или тяжёлом митральном стенозе и сопутствующей умеренной пли тяжёлой митральной регургитации (показано протезирование клапана, если невозможно проведение пластики) (класс I, уровень доказанности С).
  • Целесообразно протезирование митрального клапана при тяжёлых митральном стенозе и лёгочной гипертензии (систолическое давление в лёгочной артерии более 60 мм рт.ст.), симптомах сердечной недостаточности I-II ФК, если не предполагается выполнение баллонной митральной вальвулопластики или пластики митрального клапана (класс IIа, уровень доказанности С). 

Дальнейшее ведение 

Пациентов с митральным стенозом без симптомов декомпенсации необходимо обследовать ежегодно: сбор жалоб, анамнеза, осмотр, рентгенография грудной клетки и ЭКГ. Если состояние пациента изменилось за предшествующий период или по результатам предшествующего обследования выявлен выраженный митральный стеноз, показано проведение ЭхоКГ. Во всех остальных случаях это исследование ежегодно проводить необязательно. Если пациент жалуется на сердцебиение, рекомендовано проведение холтеровского мониторирования ЭКГ для выявления характера нарушений ритма сердца. 


Профилактика рецидивов острой ревматической лихорадки. Важнейший вопрос тактики дальнейшего ведения больных митральным стенозом— профилактика рецидивов острой ревматической лихорадки препаратами пенициллина пролонгированного действия. Терапию назначают пожизненно, а также всем больным после хирургической коррекции порока (в том числе для профилактики инфекционного эндокардита). Назначают бензатина бензилпенициллин в дозе 2,4 млн ЕД взрослым и 1,2 млн ЕД детям внутримышечно 1 раз в месяц.

Приём антикоагулянтов непрямого действия. Терапия варфарином (пожизненно) показана всем пациентам после протезирования митрального клапана механическим протезом. Пациентам с биопротезами или после реконструктивных операций на митральном клапане пожизненная терапия варфарином показана при ФП, ХСН, систолической дисфункции ЛЖ (фракция выброса <30%) В остальных остальных случаях назначают варфарин первые три месяца с последующим переходом на ацетилсалициловую кислоту. 

При беременности больным с незначительным и умеренным стенозом можно назначать только медикаментозное лечение. Применение диуретиков и β-адреноблокаторов безопасно. При необходимости проведения антикоагулянтной терапии назначают инъекции гепарина, так как приём варфарина противопоказан.

Информация для пациента 

При установленном диагнозе митрального стеноза необходимо придерживаться определённых рекомендаций: 
  • избегать чрезмерной физической нагрузки, переохлаждений; 
  • посещать лечащего врача не реже 1 раза в год для контроля симптомов заболевания и проведения ЭхоКГ; 
  • проводить профилактику рецидивов заболевания препаратами пенициллинового ряда 1 раз в 4 нед в течение 10 лет после последнего эпизода ревматической лихорадки или, по крайней мере, до 40-летнего возраста; 
  • выполнять все рекомендации лечащего врача; 
  • ограничить употребление поваренной соли и жидкости; 
  • советоваться с лечащим врачом о необходимости антибактериальной профилактики инфекционного эндокардита в случае планируемых операций в ротовой полости, желудочно-кишечном и урогенитальном трактах; 
  • срочно обратиться к врачу при появлении одышки, кровохарканья, отёков на ногах, лихорадки, необъяснимой слабости и утомляемости. 

Прогноз

Митральный стеноз обычно прогрессирует медленно и протекает с длительным периодом компенсации. Более 80% пациентов выживают в течение 10 лет при отсутствии симптомов или умеренно выраженных признаках ХСН (ФК I-II по NYHA). 10-летняя выживаемость декомпенсированных и неоперированных больных значительно хуже и не превышает 15%. При формировании тяжёлой легочной гипертензии средний срок выживаемости не превышает 3 лет.

Шостак Н.А., Аничков Д.А., Клименко А.А.
Приобретенные пороки сердца
Похожие статьи
показать еще
 
Сердечно-сосудистая хирургия