Лечение изолированной систолической артериальной гипертензии

03 Сентября в 12:31 5681 0


Немедикаментозное лечение

Рекомендуют соблюдение диеты (ограничение животных жиров и поваренной соли в пище) и оптимизацию образа жизни [снижение избыточной массы тела, увеличение физической активности (ежедневная ходьба по 20-40 мин), ограничение употребления алкоголя до 30 мл чистого этанола ежедневно для мужчин и 15 мл для женщин, отказ от курения], поскольку эти меры у больных изолированной систолической АГ дают не только существенный антигипертензивный эффект, но и снижают риск развития сердечно-сосудистых осложнений. Однако, если даже таким способом не удаётся адекватно контролировать АД, то его использование в сочетании с фармакологической терапией позволяет добиться уменьшения количества и доз назначаемых антигипертензивных препаратов. 

Медикаментозное лечение 

С точки зрения патофизиологии, важную роль играет способность препаратов влиять на жёсткость аорты и крупных артерий. Улучшение прогноза связано со снижением АД, а добиться этого можно только при назначении препаратов, воздействующих на патофизиологические механизмы развития изолированной систолической АГ. 

Необходимо снижение АД. Этим свойством обладают блокаторы медленных кальциевых каналов и диуретики (в низких дозах), в меньшей степени ингибиторы АПФ и β-адреноблокаторы с внутренней симпатомиметической активностью. 

Средствами первого ряда для лечения изолированной систолической АГ считают пролонгированные дигидропиридиновые блокаторы кальциевых каналов (амлодипин, лацидипин, фелодипин, нифедипин пролонгированного высвобождения) и тиазидные диуретики в низких дозах (индапамид, гидрохлоротиазид в дозах не более 25 мг). Эти препараты оказывают доказанное выраженное антигипертензивное действие у больных с изолированной систолической АГ, а также дают максимальное снижение смертности и риска всех сердечно-сосудистых осложнений. 

Наибольший опыт по лечению изолированной систолической АГ в пожилом накоплен в результате применении диуретиков. Диуретики, даже при постоянном приёме, уменьшают как объем циркулирующей плазмы, так и ударный объем сердца, повышают растяжимость крупных артерий, и этим, возможно, объясняется их эффективность в снижении САД у пожилых больных.

Блокаторы кальциевых каналов наряду с диуретиками выступают ведущими препаратами при лечении изолированной систолической АГ в пожилом возрасте. Они улучшают эластические свойства аорты и ее крупных ветвей, поэтому у пожилых лиц САД они снижают в большей степени, чем ДАД. Антигипертензивная эффективность этих препаратов не изменяется или несколько увеличивается с возрастом. Выбор дигидропиридиновых блокаторов кальциевых каналов в качестве терапии первого ряда обоснован ещё и потому, что помимо отличного антитипертензивного эффекта для них доказано антиатеросклеротическое действие, что особенно важно у больных пожилого возраста. Антиатеросклеротический эффект блокаторов кальциевых каналов связан с плейотропными свойствами (способность корректировать дисфункцию эндотелия, замедлять пролиферацию гладкомышечных клеток, ингибировать гиперплазию интимы сосудов, уменьшать адгезию тромбоцитов, способность макрофагов к захвату эфиров ХС, оказывать антиоксидантное и антиагрегантное действие). К несомненным достоинствам блокаторов кальциевых каналов можно отнести и отсутствие у них клинически значимого взаимодействия с НПВС, крайне часто принимаемыми лицами пожилого возраста. 

Больным с изолированной систолической АГ и перенесённым ИМ и с ИБС следует назначать β-адреноблокаторы для вторичной профилактики сердечно-сосудистой смерти. Однако при назначении β-адреноблокаторов необходимо учитывать, что для пожилого возраста характерны нарушения в проводящей системе сердца. По этой причине при назначении β-адреноблокаторов пожилым больным следует контролировать ЭКГ и ЧСС. 

Пожилым больным с изолированной систолической АГ можно назначать также ингибиторы АПФ и блокаторы рецепторов к ангиотензину II. Их применение в комбинации с пролонгированными блокаторами кальциевых каналов предотвращает развитие ряда серьёзных осложнений, улучшает качество жизни больных и прогноз заболевания. Однако эти группы препаратов считают средствами первого ряда у больных с изолированной систолической АГ только при диабетической нефропатии или ХСН. 

Пожилым мужчинам с изолированной систолической АГ и доброкачественной гиперплазией предстательной железы возможно назначение длительнодействующих α-адреноблокаторов (доксазозин). 


Лечение больных старше 80 лет 

Риск АГ и эффективность антигипертензивной терапии у больных пожилого возраста изучены достаточно хорошо. В то же время, имеющиеся в настоящее время данные о больных в возрасте 80 лет и старше ограничены и противоречивы. Однако результаты метаанализа двойных слепых и открытых исследований показали, что у больных в возрасте 80 лет и старше активная антигипертензивная терапия приводит к снижению риска инсульта на 33%, сердечно-сосудистых осложнений - на 22%, сердечной недостаточности — на 39%. При раздельном анализе влияний лечения на частоту смертельного и несмертельного инсульта преимущества антигипертензивной терапии установлены только в отношении несмертельного. Таким образом, проводить лечение изолированной систолической АГ необходимо у больных любого возраста. 

Дальнейшее ведение 

При назначении антигипертензивной терапии необходимо запланировать визит больного к врачу в течение следующих 2-4 нед для оценки переносимости, эффективности и безопасности лечения, а также контроля выполнения полученных рекомендаций. При достижении целевого уровня АД на фоне проводимой терапии последующие визиты следует планировать с интервалом 3 мес для больных с высоким и очень высоким риском и 6 мес для больных со средним и низким риском.

Медикаментозная терапия может приносить больше вреда, чем пользы, если врач не примет во внимание взаимосвязь возраста, имеющихся ССЗ и антигипертензивной терапии. Лечение изолированной систолической АГ - трудная задача, поскольку нормализовать уровень САД труднее, чем ДАД. При этом у пожилых больных неадекватный контроль АД обусловлен, главным образом, наличием изолированной систолической АГ. 

При неэффективности монотерапии необходимо как можно раньше переходить на применение рациональных комбинаций антигипертензивных препаратов. При прочив равных условиях желательно назначать фиксированные комбинированные препараты, в состав которых входят тиазидные и тиазидоподобные диуретики в низких дозах или длительно действующие блокаторы кальциевых дигидропиридинового ряда. 

Информация для пациента

Информировать пациента необходимо в следующей форме. 

Ещё 30 лет назад АГ считали признаком нормального старения человека или «болезнью осени человеческой жизни», однако это утверждение не соответствует действительности. Кардиологи всего мира единодушно считают, что каждому человеку в любом возрасте следует контролировать своё АД и при его повышении немедленно обращаться к врачу. Лечащий врач всегда стремится подобрать оптимальное и безопасное лечение для больного АГ. Не занимайтесь самолечением, всегда строго выполняйте указания врача по изменению образа жизни (ограничение употребления соли, продуктов с высоким содержанием насыщенных жиров и ХС; от курения или значительное его сокращение; снижение избыточной массы тела, увеличение физической активности, обеспечение полноценного отдыха) и медикаментозной терапии. Оценить эффективность проводимого лечения врач может на основании показателей АД, полученных во время Ваших визитов, суточного мониторирования и самоконтроля АД. Регулярное измерение АД дома позволит пациенту самостоятельно контролировать его динамику, оценить его изменения и колебания в утренние и вечерние часы, определить эпизоды артериальной гипотензии, что особенно важно у больных с изолированной систолической АГ. Также доказан факт, что пациенты, измеряющие АД дома, нуждаются в меньшем количестве медикаментов. При проведении самоконтроля АД необходимо вести дневник, в который следует вносить результаты измерения АД, время приёма и дозы лекарств, изменения в самочувствии. Заполненный дневник необходимо приносить на кажддый визит к врачу. Не нужно выбрасывать закончившийся дневник, поскольку даже через годы он позволит любому врачу точно знать цифры АД, а также установить, насколько эффективно было проводившееся лечение. 

Прогноз

Прогноз больного АГ определяется степенью риска, устанавливаемого на основании уровня АД; наличием факторов риска, поражений органов-мишеней и ассоциированных клинических состояний.

Чазова И.Е., Ратова Л.Г.
Изолированная систолическая артериальная гипертензия
Похожие статьи
показать еще
 
Сердечно-сосудистая хирургия