Лечение инфекционного эндокардита (ИЭ)

06 Ноября в 12:52 2602 0


При лечении больного ИЭ всегда важен вопрос о показаниях к оперативному лечению. Как определить тот момент, когда консервативная терапия исчерпала свой ресурс и продолжение ее ведет только лишь к снижению функциональных резервов больного.

До последнего времени показаниями к вмешательствам на сердце при активном ИЭ являются, как правило, осложнения заболевания— разрушения клапанов и связанные с ними расстройства кровообращения, повторные артериальные тромбоэмболии и, реже, безуспешность антибактериальной терапии. В связи с этим результаты операций оставляют желать лучшего, т.к., несмотря на всю очевидность перечисленных показаний, они являются поздними манифестациями далеко зашедшего заболевания.

В современных условиях основной тенденцией в хирургическом лечении ИЭ стало раннее оперативное вмешательство на сердце при минимальных внутри сердечных разрушениях, а порой и без них, до развития других тяжелых осложнений. Эта тенденция основывается, прежде всего, на возможностях ранней диагностики заболевания и уточнения характера внутрисердечного поражения с помощью Эхо-КГ.

Повышение хирургической активности не отменяет основного принципа лечения ИЭ, в соответствии с которым любой больной с самыми различными признаками этого заболевания подлежит, в первую очередь, терапевтическому лечению. Именно терапевт, наблюдающий больного от начала заболевания, применивший современную консервативную терапию и убедившийся в ее неэффективности, должен ставить вопрос об оперативном лечении.

Анализ мировой литературы и собственного опыта позволяет выделить следующие конкретные показания к оперативному вмешательству на сердце при активном ИЭ:

  • острое разрушение клапанов сердца;
  • артериальные тромбоэмболии;
  • признаки формирования абсцесса сердца;
  • грибковый эндокардит;
  • ИЭ клапанного протеза;
  • внутрисердечные очаги инфекции вследствие ранений сердца;
  • неэффективность этиотропной терапии в течение 3 недель.
Эти показания в изолированном виде или при любом их сочетании в настоящее время не вызывают возражений, т.к. плохой прогноз, полная безнадежность консервативного лечения, тяжелая инвалидизация больных даже в случае, когда удается купировать собственно инфекционный процесс, представляют собой закономерный исход заболевания. Прогноз особенно плохой в тех случаях, когда возникает острая недостаточность аортального клапана, являющаяся самой частой причиной смерти больных ИЭ.

Если при травматической аортальной недостаточности средняя продолжительность жизни составляет около 7 месяцев, то острое разрушение аортального клапана вследствие ИЭ переносится намного тяжелее, а сроки жизни сокращаются в среднем до 1—1,5 месяцев (если больные не погибают от других осложнений ИЭ).

Опыт клиники свидетельствует о том, что при острой несостоятельности других клапанов, независимо от ее степени, также целесообразна неотложная операция. Всякие попытки продолжения консервативной терапии, как правило, кончаются усугублением тяжести расстройств кровообращения вследствие неминуемо возникающего истощения резервов миокарда. Кроме того, при более позднем вмешательстве практически не удается сохранить собственный клапан, т.к. он подвергается более тяжелым разрушениям. Поэтому отсроченная операция заканчивается, как правило, протезированием клапанов.

Артериальные эмболии — наиболее тяжелое проявление и осложнение ИЭ. Показания к вмешательству при их развитии очевидны и не требуют комментария. Мы считаем, что при потенциально эмбологенных микробных вегетациях на клапанах сердца (особенно левой половины сердца) не следует ждать проявлений тромбоэмболии, которые могут оказаться фатальными для больного, нужно оперировать пациентов до их развития. К потенциально эмбологенным мы относим крупные (более 1 см в диаметре), рыхлые (гроздьевидные, колбовидные, шаровидные), подвижные вегетации.

Наличие абсцесса в сердце или признаки его формирования означают неэффективность и бесперспективность консервативного лечения и являются абсолютным показанием к хирургическому вмешательству на сердце. При подозрении на абсцедирование лечебная тактика определяется с учетом абсолютно смертельного исхода этого осложнения.

Несмотря на появившиеся в последнее время многочисленные противогрибковые препараты, грибковый эндокардит остается смертельным заболеванием даже при самой мощной этиотропной терапии. Кроме того, кандидозные формы эндокардита развиваются в результате длительной антибактериальной терапии, поэтому альтернативы оперативному лечению грибкового эндокардита также нет.

Говоря об ИЭ искусственных протезов клапанов, следует отметить, что при консервативном лечении рассчитывать на успех можно лишь в тех редких случаях, когда заболевание вызвано зеленящим стрептококком. При ИЭ клапанных протезов другой этиологии единственно целесообразной и оправданной является ранняя операция.

Данные литературы и собственный опыт свидетельствует о том, что об эффективности антибактериального лечения можно достоверно судить лишь максимум через 3 недели этиотропной терапии, т.к., если в течение этого срока применения соответствующих антибактериальных средств не наступает регрессии клинических и лабораторных признаков заболевания, рассчитывать на успех дальнейшей антибактериальной терапии мало оснований. Наличие в этих случаях эхокардиографических или других клинических признаков ИЭ делают правомочной постановку вопроса об оперативном вмешательстве на сердце.

Следует оговориться, что перечисленные выше отдельные показания могут доминировать даже при эффективной антибактериальной терапии, в связи с чем срочная операция может быть необходимой на любой стадии заболевания и даже до проведения полного ее курса.

При решении вопроса об оперативном лечении ИЭ должен обязательно учитываться вид возбудителя и его свойства. Известно, например, что такие микроорганизмы, как золотистый стафилококк или синегнойная палочка, с одной стороны, не поддаются антибактериальной терапии, с другой — быстро приводят к тяжелым разрушениям внутрисердечных структур и различным осложнениям со стороны других внутренних органов, генерализации инфекционного процесса, сопряжены с высокой вероятностью развития септического шока.

Понятными являются и показания, основанные больше на особенностях возбудителя заболевания, чем на самой клинической картине. Каждый больной с подтвержденным диагнозом ИЭ, вызванного и поддерживаемого грамотрицательными микроорганизмами, малочувствительными к пенициллину и его производным или к цефалоспоринам, должен рассматриваться как кандидат для хирургического вмешательства.

В тех случаях, когда ИЭ вызван грибками, не следует терять времени даже на предварительное лечение антибиотиками. Во-первых, это обусловлено почти 100%-ной летальностью при консервативном лечении грибкового эндокардита, а во-вторых, во всех случаях оперативных вмешательств после предварительного консервативного лечения у таких больных находили весьма тяжелые разрушения внутрисердечных структур, при этом нарушения внутрисердечной гемодинамики нередко были на грани операбельности.

При ИЭ, вызванном золотистым стафилококком, пневмонийным диплококком и стрептококком группы А, хотя они часто чувствительны к антибиотикам, также целесообразно раннее оперативное вмешательство, т. к. эти микроорганизмы приводят к быстрому разрушению инфицированных клапанов и тяжелым осложнениям в виде изменений в различных внутренних органах.

Так, по собственным наблюдениям первичного ИЭ, вызванного перечисленными микроорганизмами, при аортальной локализации инфекционного процесса от начала заболевания до первых признаков повреждения аортального клапана проходило в среднем около 3 недель. В дальнейшем, несмотря на весьма активную этиотропную терапию, процесс в сердце, как правило, прогрессировал, а у трети больных в последующем развивались и тяжелые внесердечные осложнения.

Таким образом, вопрос о показаниях к оперативному лечению ИЭ должен решаться в каждом случае индивидуально. Это решение основывается не только на стремлении сохранить жизнь больного, но и сохранить или восстановить его трудоспособность. Как показал опыт, наилучшие результаты лечения ИЭ могут быть получены при раннем оперативном вмешательстве на сердце, когда операция носит лечебный характер в отношении самого заболевания и профилактический— в отношении его порой инвалидизирующих или даже смертельных осложнений.

Необходимо заметить, что показания и противопоказания к операции при ИЭ в значительной степени определяются возможностями и опытом данного лечебного учреждения. Весьма вероятно, что по мере совершенствования диагностики ранних стадий ИЭ и уменьшения риска операций на сердце перечень показаний к оперативному лечению этого заболевания будет расширяться.

Основными задачами операции являются санация камер сердца и коррекция нарушений внутрисердечной гемодинамики.

Анализ собственного (более 1500 больных) клинического опыта и данных литературы по оперативному лечению ИЭ убеждает в том, что в основу хирургического лечения должна быть положена щадящая по своему характеру операция на сердце с целью санации его камер и радикальной коррекции нарушений внутрисердечной гемодинамики. Щадящий принцип операции продиктован особой тяжестью состояния таких больных и заключается в максимальном уменьшении всех видов лекарственной и общей хирургической агрессии по отношению к пациентам. Этот принцип начинает реализовываться уже с оперативного доступа.



Несмотря на то, что во всем мире стандартным доступом к сердцу является срединная стернотомия, мы в клинике используем правостороннюю переднебоковую торакотомию. Как доказано на нашем большом клиническом опыте, этот доступ менее травматичен, лучше переносится больными и в последующем дает меньше осложнений. Из этого доступа возможны операции как на митральном и трикуспидальном клапанах, так и на аортальном.

Различают механическую, химическую и физическую виды санации камер сердца.

Механическая санация — по возможности максимальное удаление вегетации, иссечение пораженных и разрушенных инфекционным процессом внутрисердечных структур и образований (клапанов, вегетации пристеночного эндокардита, инфицированных тромбов и кальциевых конгломератов, абсцессов и т.д.).

Химическая санация — обработка камер сердца антисептиками. В результате наших экспериментальных исследований и клинической апробации установлено, что наиболее оптимальным и универсальным антисептиком является первомур. Вместе с тем следует помнить, что первомур вызывает тотальный гемолиз крови. В связи с этим пользоваться им для санации камер сердца необходимо очень осторожно.

Физическая санация — обработка недоступных иссечению тканей низкочастотным ультразвуком. Под действием ультразвука в жидкости возникают явления кавитации, диффузии, акустические потоки и давления, уничтожающие микроорганизмы, или же в их структуре происходят необратимые изменения.

В каждом отдельном случае техника и объем санации камер сердца индивидуальны. Однако общим при ее выполнении должно быть стремление к максимальной радикальности.

Механические и биологические протезы клапанов, к сожалению, имеют синтетическую оплетку седла, которая может быть резервуаром инфекции, оставшейся после нерадикальной санации. С целью предупреждения инфицирования синтетической оплетки клапана в послеоперационном периоде и развития связанных с этим инфекционных осложнений эта часть клапанного протеза обрабатывается специальной фибринной отвердевающей композицией, содержащей большую дозу 2—3 антибиотиков. В последнее время с этой же целью мы стали применять имплантацию серебряной нити в оплетку протеза и получили обнадеживающие результаты. Ведутся работы по изучению импрегнации серебра в оплетку протезов.

Наиболее частыми вариантами коррекции нарушений внутрисердечной гемодинамики, к сожалению, остаются операции протезирования клапанов. Особенностями их являются необходимость тщательного иссечения инфицированных и разрушенных тканей и оставление тканей, из которых будет формироваться опора для оплетки протеза. В связи с отечностью и рыхлостью тканей при ИЭ каждая такая операция требует творческого подхода и тщательности в ее выполнении. Более выгодным для больного вариантом является клапаносохраняющая операция.

Нельзя не отметить, что пластические клапаносохраняющие операции требуют опыта, педантичности и творчества в их выполнении. Тем не менее именно эти виды коррекции нарушений внутрисердечной гемодинамики (клапаносохраняющие операции) дают наиболее благоприятные результаты. Но такие операции возможны только у больных на относительно ранней стадии, заболевания, когда клапанные разрушения еще не столь обширны. Чаще чем при других локализациях возможны пластические вмешательства при инфекционном поражении трикуспидального клапана.

Показаниями к клапаносохраняющим операциям при этой локализации процесса считаем следующие изменения:
1) единичные крупные вегетации на тонкой ножке;
2) краевое поражение створок без перехода инфекционного процесса на основание створок;
3) изолированное поражение задней створки трикуспидального клапана;
4) деструктивные изменения (перфорации, изъязвления) створок и дилатация фиброзного кольца без обширного поражения створок. В среднем клапаносохраняющие операции оказались возможными у 7% наших больных.

Оценивая результаты комплексного лечения больных ИЭ, следует отметить, что по мере накопления опыта госпитальную летальность удалось снизить с 36 до 7—12%. Основной причиной смерти после операции в подавляющем большинстве случаев является острая сердечная недостаточность, более редкими — кровотечение, сепсис, острое нарушение мозгового кровообращения.

В генезе сердечной недостаточности лежит исчерпание резервов миокарда в результате длительной неэффективной консервативной терапии. Для выявления связи между непосредственной послеоперационной летальностью и исходным состоянием больных, формой и стадией ИЭ, видом коррекции порока, длительностью дооперационного консервативного лечения проанализированы приблизительно однородные группы больных, погибших отмиокардиальной слабости в ближайшем послеоперационном периоде или во время операции. Результаты этого анализа показали, что имеется отчетливая и достоверная зависимость послеоперационной летальности от продолжительности дооперационного лечения больных ИЭ.

В отдаленном периоде основной опасностью, подстерегающей больных, перенесших операцию по поводу ИЭ, является эндокардит клапанного протеза. Особенно высока опасность его развития в течение первого года после операции. В этот период он развился у 8% наших больных, подавляющее большинство из них успешно повторно оперированы. В последующем (в сроки более 1 года).

ИЭ клапанного протеза развивался не чаще 0,5% случаев в год. Более редкими осложнениями являются тромбоэмболии и тромбозы протезов, последние чаще встречаются у больных с протезами в трикуспидальной позиции. Пациенты, перенесшие клапаносохраняющие операции, избавлены от такого рода осложнений. Они легче переносят ближайший послеоперационный период и в отдаленные сроки демонстрируют лучшие функциональные результаты. Объясняется это не только тем, что клапаносохраняющие операции менее травматичны, но и тем, что при протезировании клапанов (особенно атриовентрикулярных) нарушается архитектоника желудочков, а это может приводить к слабости задней стенки левого желудочка и ее разрыву (при протезировании митрального клапана), дилатации желудочков в отдаленном периоде с нарушением их диастолической функции.

Поэтому основным принципом современной кардиохирургии должно быть стремление к максимальной функциональности вмешательства, которое чаще всего может быть достигнуто при клапаносохраняющих операциях. Последние возможны при ранней диагностике, раннем начале адекватной терапии и своевременной постановке показаний к оперативному лечению.

Профилактику ИЗ после операции можно разделить на раннюю и отдаленную. К ранней профилактике относится интраоперационная, заключающаяся в щадящем отношении к тканям, низкой травматичности операции, тщательной санации камер сердца, использовании серебра и антибиотиков в оплетке протеза. Важное значение в профилактике послеоперационного ИЭ имеет своевременная и адекватная коррекция сердечной, дыхательной недостаточности, анемии и др. Профилактика и своевременное лечение нагноения операционной раны и других гнойных осложнений, применение антибиотиков в адекватных дозах и необходимой продолжительности их использования также имеют большое значение в предупреждении ИЭ после операции.

Пациенты, перенесшие ИЭ и, тем более, оперативное лечение по поводу этого заболевания, относятся к группе риска по развитию рецидива. В связи с этим в отдаленные сроки необходимо проводить профилактику ИЭ при различных инвазивных процедурах, вызывающих бактериемию (стоматологических процедурах, эндоскопии и др.). Антибиотики назначают за 1—2 часа до процедуры, чтобы максимум их концентрации в плазме крови совпадал с ее началом, а длительность сохранения концентрации препарата на терапевтическом уровне — с продолжительностью той или иной манипуляции. Перорально можно назначать амоксициллин за 1 час до процедуры и через 6 часов после нее. У пациентов с высоким риском (искусственный клапан сердца, операция по поводу ИЭ и др.) — ампициллин и гентамицин внутривенно или внутримышечно до процедуры и через 6 часов.

Таким образом, ИЭ является тяжелым заболеванием, требующим для своего лечения интеграции усилий специалистов самых различных направлений. В первую очередь, это относится к кардиологам и кардиохирургам. В настоящее время невозможно обойтись и без помощи микробиологов, инфекционистов, специалистов в лучевой диагностике, реаниматологов и многих других.

Основой успешного лечения этого тяжелого недуга является ранняя диагностика и своевременное начало адекватной терапии. При неэффективности консервативной терапии необходима незамедлительная консультация кардиохирурга с целью своевременной постановки показаний к операции. Такая тактика позволит избежать тяжелых инвалидизирующих осложнений ИЭ, увеличить число клапаносохраняющих операций и улучшить прогноз при лечении этого заболевания.

Ю.Л. Шевченко
Похожие статьи
показать еще
 
Сердечно-сосудистая хирургия