Лечение фибрилляции предсердий у отдельных групп больных

01 Марта в 14:58 993 0


Пароксизмальная фибрилляция предсердий

Риск инсульта и тромбоэмболий при пароксизмальной ФП изучен в меньшей степени, поскольку пациенты с данной формой аритмии представляли меньшинство (обычно ‹30%) в клинических исследованиях по тромбопрофилактике. В недавно проведенном крупном исследовании не было найдено различий риска инсульта между пациентами с пароксизмальной и хронической формами ФП

В одном ретроспективном исследовании был проведен анализ более 25 лет наблюдения за более 400 пациентами с пароксизмальной ФП. В большинстве случаев у пациентов, не получавших варфарин, тромбоэмболии встречались в раннем периоде от манифестации аритмии, в 6,8% случаев в течение месяца. Далее ежегодная частота эмболий колебалась от 0,6 до 2,6%. По мере прогрессирования аритмии к постоянной форме (наблюдалось у каждого третьего пациента) частота тромбоэмболий выростала. Различия в частоте тромбоэмболий отчасти связаны с наличием или отсутствием факторов риска инсульта. 

Результаты другого исследования факторов риска эмболических событий у более 700 пациентов с пароксизмальной ФП подтвердили такую же частоту развития эмболий - 2,2% в год. События чаще возникали у мужчин старше 65 лет. Немаловажно, что у пациентов без фоновых заболеваний частота эмболий была низкой (0,7% в год). В группах пациентов без терапии варфарином риск инсульта при пароксизмальной ФП был сопоставим с постоянной ФП и находился в зависимости от наличия факторов риска инсульта. Таким образом, в соответствии с современными руководствами, пациентам с пароксизмальной ФП следует проводить профилактику тромбоэмболий. 

Хирургические вмешательства

Пациентам с ФП, получающим антикоагулянтную терапию, перед хирургическим вмешательством или инвазивной процедурой необходимо прерывание лечения антикоагулянтами для приема внутрь. До проведения операции многие хирурги требуют снижения МНО ‹1,5 или даже его нормализации. Таким образом, терапия антикоагулянтами для приема внутрь должна быть остановлена примерно за 5 дней до операции для необходимого снижения МНО. Прием антикоагулянтов для приема внутрь следует возобновить в "обычной" поддерживающей дозе (без нагрузочной дозы) вечером (или следующим утром) после операции при условии адекватного гемостаза. Если операция является экстренной, но МНО все еще повышено (>1,5), возможно применение малых доз витамина К (1-2 мг перорально) для нормализации МНО. 

Пациенты с механическим протезом клапана сердца или с ФП высокого риска тромбоэмболий должны получать "мост-терапию" антикоагулянтами с терапевтическими дозами гепарина [либо низкомолекулярный гепарин (НМГ), либо нефракционированный гепарин (НФГ)] в течение периода прерывания терапии антикоагулянтами для приема внутрь. Ведение таких пациентов может оказаться проблематичным. 

Острый коронарный синдром и коронарная ангиопластика

Наблюдается рост количества пациентов с ФП, у части из них могут возникать ОКС. С учетом ассоциации ФП с ИБС у некоторых пациентов с ФП может потребоваться проведение коронарной ангиопластики (ЧТА) с возможной установкой стента. Современное руководство по ОКС и/или ЧТА рекомендует использование комбинации аспирин + клопидогрел после ОКС (9-12 мес) и после стентирования (4 нед при имплантации металлических стентов и 6 мес и более при имплантации стентов с лекарственным покрытием). 

Однако доказательная база выбора оптимальной антитромботической терапии у пациентов с ФП ограниченна, тройная терапия (антикоагулянт для приема внутрь, аспирин и клопидогрел) может сопровождаться существенными кровотечениями. Наиболее крупное когортное исследование показало, что отсутствие лечения антикоагулянтами для приема внутрь было ассоциировано с повышением смертности и серьезных неблагоприятных сердечных событий, с отсутствием значимой разницы в частоте кровотечений между группами терапии антикоагулянтами для приема внутрь и без нее. 


Текущие рекомендации указывают на необходимость воздержания от использования стентов с лекарственным покрытием и тройная терапия (антикоагулянт для приема внутрь, аспирин, клопидогрел) должна проводиться в течение короткого периода с последующей длительной терапией антикоагулянтами для приема внутрь плюс один антиагрегант. 

Острое нарушение мозгового кровообращения

Учитывая распространенность бессимптомной формы ФП, острое нарушение мозгового кровообращения часто может быть первым проявлением ФП. Данные по ведению таких пациентов в клинических исследованиях ограниченны. Существует общее соглашение, что после развития кардиоэмболического инсульта пациенты имеют высокий риск повторного эмболического нарушения мозгового кровообращения в пределах первых двух недель. Однако антикоагуляция в острой фазе может приводить к внутричерепным кровоизлияниям или геморрагической трансформации инфаркта. У большинства пациентов с ФП, перенесших малый инсульт или транзиторную ишемическую атаку, антикоагуляцию следует начинать примерно на 2-й неделе. Антикоагуляция может быть начата раньше, после проведения визуализирующих исследований мозга, исключающих внутричерепное кровотечение. 

Трепетание предсердий

На сегодняшний день проведено недостаточное количество крупных проспективных обсервационных исследований по частоте инсульта при ТП. Однако в одном крупном проспективном исследовании у пожилых пациентов с ТП было показано, что риск инсульта сопоставим с таковым при ФП. Таким образом, тромбопрофилактику у пациентов с ТП следует проводить в соответствии с рекомендациями по ФП. 

Беременность

Изредка ФП может встречаться у беременных женщин, особенно при заболеваниях клапанов сердца, протезированных клапанах сердца или венозных тромбоэмболиях. С пациенткой следует проводить тщательное обсуждение потенциального риска и преимуществ любого антикоагулянта. Необходимо тесное сотрудничество кардиолога и акушера.

Антикоагулянты для приема внутрь обладают тератогенным эффектом, и во многих случаях на время I триместра беременности препарат должен быть заменен на НФГ или НМГ. Беременная пациентка с ФП и механическим протезом, которая предпочитает прекращение терапии варфарином между 6-й и 12-й неделями гестации, должна получать длительное в/в лечение НФГ, подобранную дозу НФГ или подобранную дозу НМГ. Прием антикоагулянтов для приема внутрь можно возобновлять во II триместре, но с учетом небольшого повышения риска тератогенного влияния. Для беременной женщины с острым венозным тромбозом, п/к введение НМГ или НФГ должно быть продолжено в течение всей беременности; атикоагулянтную профилактику необходимо продолжать в течение как минимум 6 нед после родов.

A. John Camm, Paulus Kirchhof, Gregory Y.H. Lip, Irena Savelieva и Sabine Ernst
Фибрилляция предсердий
Похожие статьи
показать еще
 
Сердечно-сосудистая хирургия