Лечение фибрилляции предсердий при кардиоверсии и немом инсульте

01 Марта в 15:03 940 0


Кардиоверсия

При планировании кардиоверсии у пациентов с длительностью ФП более 48 ч необходима полная антикоагулянтная терапия, поскольку широко известен риск эмболий после восстановления ритма. Несмотря даже на эту предосторожность, эмболии осложняют 2% электрических кардиоверсий и клинически манифестируют в течение первых нескольких дней после восстановления синусового ритма (рис. 1). 

Интервал между кардиоверсией и тромбоэмболическими событиями у 92 пациентов. Источник (с разрешения): Berger M., Schweitzer P. Timing of thromboembolic events after electrical cardioversion of atrial fibrillation or flutter: a retrospective analysis // Am. J. Cardiol. - 1998. - Vol. 82. - P. 1545-1546.
Рис. 1. Интервал между кардиоверсией и тромбоэмболическими событиями у 92 пациентов. 
Источник (с разрешения): Berger M., Schweitzer P. Timing of thromboembolic events after electrical cardioversion of atrial fibrillation or flutter: a retrospective analysis // Am. J. Cardiol. - 1998. - Vol. 82. - P. 1545-1546.

Механизм эмболий после кардиоверсии сложен. Ранее существовавшие тромбы могут смещаться с эндокардиальной поверхности при смене ритма предсердий на более медленный и регулярный. После кардиоверсии механическая функция миокарда предсердий восстанавливается только через некоторое время ("станнирование предсердий"), тем самым предрасполагая к формированию тромбов. Более того, активируются процессы коагуляции и активации тромбоцитов, что приводит к склонности тромбообразования в раннем периоде после кардиоверсии. 

Важность адекватного уровня антикоагуляции на момент кардиоверсии необходимо обсудить дополнительно. В исследовании >2500 попыток плановой электрической кардиоверсии у 2000 пациентов не отмечалось ни одного случая эмболии при уровне МНО выше 2,4. В противовес этому эмболии встречались значительно чаще при более низком МНО, и их количество увеличивалось пропорционально снижению МНО. 

Согласно текущим рекомендациям, терапия антикоагулянтами для приема внутрь (МНО 2-3) должна проводиться в течение как минимум 3 нед до кардиоверсии у пациентов с длительностью ФП более 48 ч или с неизвестной давностью аритмии. Профилактика тромбоэмболий рекомендована вне зависимости от вида кардиоверсии (фармакологическая или электрическая). Антикоагуляция должна продолжаться как минимум 4 нед после кардиоверсии. У пациентов с наличием факторов риска инсульта или с высоким риском рецидива ФП обычно требуется длительная терапия антикоагулянтами для приема внутрь. 

Кардиоверсия с чреспищеводным эхокардиографическим контролем 

Трех-четырех недельный период адекватной антикоагуляции может быть укорочен при условии использования чреспищеводной эхокардиографии. Этот метод может не только выявить тромбы в ушке или самом ЛП, но и определить индикаторы формирования тромбов, такие как спонтанное эхоконтрастирование или атеросклеротическое поражение аорты. Безопасность и применимость кардиоверсии с контролем чреспищеводной эхокардиографии были многократно подтверждены. После исключения наличия тромбов можно начать антикоагуляцию с НМГ, выполнять кардиоверсию и продолжать затем антикоагуляцию, как указано выше. После возобновления пероральной антикоагуляции введение НМГ продолжается до момента достижения терапевтических значений МНО.

Немой инсульт

Анамнез перенесенного инсульта или транзиторной ишемической атаки - наиболее грозный фактор риска повторного цереброваскулярного события. Поскольку инсульт у пациентов с ФП носит в основном эмболический характер, детекция бессимптомных мозговых эмболов может выявлять пациентов высокого риска. Распространенность немых мозговых инфарктов при КТ мозга у пациентов с ФП без неврологического дефицита варьирует от 15 до 25% в исследованиях SPINAF и SPAF (Stroke Prevention Atrial Fibrillation / Предупреждение инсульта при фибрилляции предсердий).


Транскраниальное допплеровское УЗИ может помочь идентифицировать асимптомных пациентов с активным источником эмболий или пациентов с уже перенесенным инсультом, которые имеют высокий риск повторного инсульта. В течение 1-часового билатерального допплеровского мониторирования средних мозговых артерий частота эмболизации составляла 13% у пациентов с ранее перенесенным инсультом или транзиторной ишемической атакой при ФП и 16% у пациентов без анамнеза цереброваскулярных событий. Частота выявления эмболических признаков была выше у пациентов, не получавших антикоагуляции, по сравнению с пациентами на варфарине (11,9% против 1,5%).

A. John Camm, Paulus Kirchhof, Gregory Y.H. Lip, Irena Savelieva и Sabine Ernst
Фибрилляция предсердий
Похожие статьи
показать еще
 
Сердечно-сосудистая хирургия