Лечение фибрилляции предсердий: оптимальное значение международного нормализованного отношения

01 Марта в 14:45 1614 0


В настоящее время уровень антикоагуляции в анализе крови выражается как МНО. Этот показатель является отношением протромбинового времени сыворотки пациента к протромбиновому времени стандартизованной контрольной сыворотки. Несмотря на то что точность данной методики ставилась под сомнение [201], она получила широкое распространение. 

С учетом данных о риске инсульта при низком МНО и повышении вероятности кровотечения при высоких цифрах МНО было принято соглашение, что МНО 2,0-3,0 - оптимальный диапазон для предупреждения инсульта и системных эмболий у пациентов с неклапанной ФП. Однако при анализе риска смертности в популяции у >40 000 пациентов на фоне лечения антикоагулянтами для приема внутрь было выявлено, что окно целевого МНО должно быть уже (МНО 2,2-2,3). На рис. 1 представлено соотношение рисков ишемического инсульта и внутричерепного кровоизлияния, а также риск 1-месячной смертности в зависимости от уровня МНО. Поддержание МНО в диапазоне 2-3 является сложной задачей. Одна из многих трудностей с антикоагулянтами для приема внутрь - высокая меж- и внутрииндивидуальная вариация МНО. 

А - соотношение вероятности ишемического инсульта, внутричерепного кровоизлияния и МНО. Изменено (с разрешения): Odén A., Fahlén M. Oral anticoagulation and risk of death: medical record linkage study // Br. Med. J. - 2002. - Vol. 325. - P. 1073-1075. Б - риск смерти в течение месяца после определения МНО по отношению к уровню МНО. Синяя линия показывает риск смертности у 71-летней женщины. Горизонтальная прерывистая красная пунктирная линия показывает риск смертности для всей популяции 71-летних женщин.
Рис. 1. А - соотношение вероятности ишемического инсульта, внутричерепного кровоизлияния и МНО. 
Изменено (с разрешения): Odén A., Fahlén M. Oral anticoagulation and risk of death: medical record linkage study // Br. Med. J. - 2002. - Vol. 325. - P. 1073-1075. 
Б - риск смерти в течение месяца после определения МНО по отношению к уровню МНО. Синяя линия показывает риск смертности у 71-летней женщины. Горизонтальная прерывистая красная пунктирная линия показывает риск смертности для всей популяции 71-летних женщин.


Антикоагулянты для приема внутрь имеют значительные взаимодействия с ЛС, пищей и алкоголем. МНО может оставаться в пределах целевых значений (2-3) в течение 60-65% времени, но в "реальной жизни" эта цифра может оказаться ‹50%. 

Отдельную трудность представляют собой пожилые пациенты. У пожилых (>80 лет) госпитализированных пациентов наблюдается высокая частота кровотечений, особенно в течение первых 3 мес терапии варфарином. При этом повышенный риск инсульта ассоциирован с повышением риска кровотечений, что часто приводит к прекращению терапии. Было предположено поддержание более низких значений МНО (1,8-2,5) для пожилых пациентов, однако доказательных оснований такого подхода не существует. Более того, результаты когортных исследований показали двухкратное повышение риска инсульта при МНО 1,5-2,0, и, таким образом, снижение целевого значения МНО не рекомендовано. Исследование BATFA продемонстрировало преимущество обычной дозы варфарина над аспирином у пожилых лиц (возраст ≥75 лет), независимо от категории возраста. 

Помимо опасения кровотечений при лечении антикоагулянтами для приема внутрь, недостаточное применение этих препаратов у пациентов с неклапанной ФП может быть связано с медицинскими, субъективными и организационными барьерами. В дополнение, многие пациенты могут не до конца понимать особенности течения заболевания и необходимость антикоагулянтной терапии для предотвращения тромбоэмболий. 

Фармакокинетика антикоагулянтов для приема внутрь может влиять на поддержание, безопасность и эффективность МНО в целевых пределах. В этом отношении наиболее важными являются ген цитохрома P450 2C9 (CYP2C9) и ген комплекса эпоксидредуктазы витамина К (VKORC1). Генотипы CYP2C9 и VKORC1 оказывают влияние на необходимую дозу варфарина, некоторые варианты генотипа CYP2C9 ассоциированы с кровотечениями. Возможность определения мутаций в генах, кодирующих эти два протеина, может влиять на будущее дозирование антикоагулянтов для приема внутрь (подбор дозы на основании генотипирования). На вопрос, сколь важна такая дополнительная информация при аккуратном мониторировании МНО и коррекции дозы, должны ответить текущие клинические исследования.

A. John Camm, Paulus Kirchhof, Gregory Y.H. Lip, Irena Savelieva и Sabine Ernst
Фибрилляция предсердий
Похожие статьи
показать еще
 
Сердечно-сосудистая хирургия