Лечение брадикардии

27 Февраля в 13:53 995 0


Первый шаг лечения - выявление обратимой или ситуационной брадикардии, отмена вызывающих ее ЛС либо других провоцирующих факторов во всех случаях. При отсутствии устранимой причины могут потребоваться медикаментозная терапия или лечение с применением временной или постоянной стимуляции. 

Медикаментозная терапия

Обычно не требуется лечение пациентов с синусовой брадикардией, синусовой брадиаритмией, синусовыми паузами или остановкой синусового узла длительностью менее 3 с. При более значимой брадикардии в острых случаях могжно использовать в/в атропин (0,5 мг, при необходимости повторно) или изопреналин для острого ускорения сердечного ритма и улучшения работы сердца. Однако в ряде случаев могут возникать парадоксальные реакции. Некоторые пациенты с клинически выраженной брадикардией могут чувствовать улучшение при приеме внутрь теофиллина, хотя это редко дает эффект при длительном применении. Пациентов с СССУ и/или нарушениями АВ-проведения необходимо рассматривать и оценивать на предмет имплантации временного или постоянного искусственного водителя ритма. 

Установка временного кардиостимулятора

Как правило, временную стимуляцию осуществляют трансвенозно, хотя процедура может также выполняться через пищевод, чрескожно или эпикардиально. Трансвенозную стимуляцию проводят под местной анестезией и всегда в строго асептических условиях. После чрескожной пункции подключичной, внутренней яремной или бедренной вены катетеры-баллоны (без рентгеновского контроля) или жесткие катетеры (под рентгеновским контролем) продвигают в правые камеры сердца. Временную трансвенозную стимуляцию считают относительно безопасной процедурой. Однако как инвазивная процедура она приводит к таким осложнениям, как инфекция, местная гематома, венозный тромбоз, перфорация артерии, пневмоторакс, гемоторакс и перфорация миокарда. 

Чреспищеводная стимуляция считается простой и безопасной, но этим способом можно достоверно выполнить только стимуляцию предсердий, но не желудочков. Чрескожная стимуляция желудочков может быть выполнена с помощью электродов для наружных дефибрилляторов большой площади и с высоким импедансом. Кроме того, такую стимуляцию можно использовать в неотложных случаях при выраженной брадикардии или асистолии. Однако этот вид стимуляции плохо переносится некоторыми пациентами, поскольку вызывает болезненную стимуляцию скелетной мускулатуры. Временная эпикардиальная стимуляция сердца требует хирургического введения электродов и используется у кардиохирургических пациентов в послеоперационном периоде. 

Имплантация кардиостимулятора

Если в начале 1950-х годов стимуляторы были большими наружными устройствами, которые использовались, главным образом, по жизненным показаниям, то в настоящее время имплантируемые водители ритма стали "золотым стандартом" лечения брадикардии с выраженными клиническими проявлениями при наличии определенных показаний. Первая имплантация стимулятора у человека была выполнена в 1958 г. Элмквистом (Elmqvist) и Сеннингом (Senning), вскоре после имплантации первого эндокардиального электрода Фурманом (Furman) и Робинсоном (Robinson). 

Через два десятилетия после первой успешной имплантации объектом исследований стала разработка более надежных источников питания и электродов. В настоящее время миллионы пациентов по всему миру имеют имплантируемые стимуляторы, которые выполнены по усовершенствованным технологиям. Согласно данным опубликованного всемирного наблюдения по кардиостимуляции, в 2005 г. в 43 странах было зарегистрировано >540 000 новых имплантаций стимулятора, и их число увеличивается. Однако существует разнообразие частоты имплантаций на национальном и региональном уровне. 


В США в 2007 г. было примерно 880 новых имплантаций на 1 млн населения, в то время как в Западной Европе эти цифры колебались от 419 на миллион (Ирландия) до 1200 на миллион (Германия). Этот разброс может частично отражать различия в распределении по возрасту и заболеваемости в соответствующих популяциях, но, возможно, связан с наличием ресурсов, финансовыми параметрами и разными вариантами реализации опубликованных методических рекомендаций. 

Имплантированные кардиостимуляторы производят локальную электрическую стимуляцию сердечной ткани, которая, распространяясь, активирует миокард, приводя к мышечному сокращению. Распространение инициированного стимулятором электрического импульса продолжается нефизиологическим путем, что может иметь важные электрические и механические последствия, особенно при длительной стимуляции. Следовательно, искусственную стимуляцию следует применять только в тех случаях, когда это действительно требуется, при этом следует имитировать или сохранять естественную последовательность активации при любой возможности. Именно поэтому необходимо разработать индивидуально адаптированные показания к установке стимулятора. 

Достижения микроэлектроники позволили выпускать очень маленькие устройства с повышенным сроком службы и широким диапазоном опций программирования, а электроды для стимуляции стали тоньше и более долговечными. Это способствовало достижению первичной цели, которой считается проведение адекватной коррекции дефектов формирования и проведения импульса таким путем, чтобы как можно точнее симулировать естественную, присущую организму электрическую функцию сердца, а также удовлетворение потребностей пациента при минимизации побочных эффектов. 

Данная концепция физиологической стимуляции привела к разработке сложных двух-, трех- и четырехкамерных стимуляторов, предназначенных для сохранения или восстановления АВ- и/или внутрижелудочковой синхронии, а также модуляции ЧСС с помощью сенсорного управления, предназначенного для устранения хронотропной недостаточности. В последние годы электрическая стимуляция применяется в области ресинхронизации сердца как дополнительного способа лечения пациентов с рефрактерной к медикаментозной терапии СН и замедлением желудочкового проведения.

Panos E. Vardas, Hercules E. Mavrakis и William D. Toff
Брадикардия
Похожие статьи
показать еще
 
Сердечно-сосудистая хирургия