Лечение брадикардии: последующее наблюдение за кардиостимуляторами

27 Февраля в 15:21 1625 0


Помимо успешного расположения электрода (-ов) и генератора, современные технологии стимуляции, параллельно с возросшей стоимостью сложносконструированных устройств, требуют длительного наблюдения, для того чтобы пациент мог получить максимальную пользу от электрокардиостимуляции, а лечение было бы экономически выгодным. Длительное наблюдение за пациентом со стимулятором требует хорошей организации клиники, занимающейся применением кардиостимуляторов, инфраструктуры и персонала, достаточного для обеспечения периодического осмотра пациента в целом и оценки функции кардиостимулятора в частности. 

Задачи такой клиники представлены в табл. 1. В штат необходимо включать хорошо подготовленный персонал медицинских сестер, техника-лаборанта по кардиостимуляторам на полный или неполный рабочий день и специально обученного кардиолога, имеющего опыт работы по имплантации устройств, программированию, поиску и устранению неполадок в работе кардиостимулятора. Персонал также должен отвечать за оценку медикаментозной терапии пациента, поскольку некоторые антиаритмические препараты (особенно препараты IC класса, такие как пропафенон и флекаинид) могут повышать порог стимуляции и восприятия. 

Клинике следует поставить своей целью обеспечение оптимального функционирования кардиостимулятора в соответствии с нуждами пациента, максимальное увеличение срока службы устройства, выявление любых проблем или осложнений, имеющих отношение к системе стимуляции, и принятие мер по своевременному обнаружению истощения батареи, что дает возможность запланировать возможную замену устройства. 

Лечебное учреждение также отвечает за информирование официальных национальных организаций или Европейского регистра по кардиостимуляции о частоте имплантаций кардиостимуляторов, их поломках и отзывах и обращениях. В клинике необходимо иметь соответствующие площади, технический персонал, средства для традиционного и электронного архива документации пациентов, а также необходимое оборудование и оснащение (табл. 2 и 3). 

Таблица 1
Цели клиники, занимающейся кардиостимуляторами 
  • Оценка общего клинического состояния пациентов со стимуляторами
  • Своевременная регистрация поломок или нарушений электрокардиостимулятора (генератора импульса), электродов и коррекция выявленных проблем
  • Регистрация проблем или осложнений, относящихся к хирургической процедуре и расположению генератора и электрода (-ов)
  • Специфические тесты на чувствительность и соответствующее оптимальное программирование
  • Тестирование порогов и выходное программирование, в целях корректировки параметров стимуляции соответственно нуждам пациента и увеличения до максимума срока службы генератора
  • Неинвазивное программирование с использованием полного набора программируемых опций с целью оптимизации функции устройства для специфических нужд пациентов
  • Правильная оценка окончания срока службы электрокардиостимулятора, чтобы избежать его ненужной и преждевременной замены
  • Организация базы данных, содержащей детали системы стимуляции каждого пациента для мониторирования эффективности работы и надежности кардиостимулятора и электродов
  • Предоставление обучения и поддержки - медицинской и психологической - пациентам с кардиостимуляторами
  • Предоставление обучения и повышения квалификации врачам, техникам-лаборантам и медицинским сестрам касательно постоянной кардиостимуляции
Источник (с разрешения): Vardas P.E., Auricchio A., Blanc J.J et al. Guidelines for cardiac pacing and cardiac resynchronization therapy: The Task Force for Cardiac Pacing and Cardiac Resynchronization Therapy of the European Society of Cardiology. Developed in Collaboration with the European Heart Rhythm Association // Eur. Heart J. - 2007. - Vol. 28. - P. 2256-2295. 

Таблица 2
Логистические потребности клиники, занимающейся наблюдением за пациентами с кардиостимуляторами 
Оборудование
  • Мультиканальный электрокардиограф с возможностью регистрации непрерывной ЭКГ для определения ритма в режиме реального времени
  • Электронное устройство для измерения и оценки длительности импульса и межстимуляционного интервала
  • Магнит
  • Программаторы, соответствующие типам устройств, применяемых в данном центре. Набор программаторов должен быть более полным, если центр проводит обследование приходящих пациентов (из других регионов и стран)
  • Большое разнообразие руководств по кардиостимуляторам и их программирующим устройствам
  • Наружный дефибриллятор, система для чрескожной стимуляции и реанимационное оборудование
  • Хорошо организованные базы данных с телефонными номерами всех необходимых поставщиков кардиостимуляторов и технических работников
Оснащение
  • Легкая доступность рентгенологической лаборатории
  • Полный спектр неинвазивных кардиологических методов диагностики
  • Консультационная телефонная линия, доступная в течение 24 ч в сутки

Источник (с разрешения): Vardas P.E., Auricchio A., Blanc J.J et al. Guidelines for cardiac pacing and cardiac resynchronization therapy: The Task Force for Cardiac Pacing and Cardiac Resynchronization Therapy of the European Society of Cardiology. Developed in Collaboration with the European Heart Rhythm Association // Eur. Heart J. - 2007. - Vol. 28. - P. 2256-2295. 

На частоту и тип визитов наблюдения могут влиять разновидность имплантированного кардиостимулятора (например, одно- или двухкамерный), клиническое состояние (например, симптоматика, сопутствующие заболевания, зависимость от кардиостимулятора) и первичное показание к имплантации. В типичный график необходимо включать осмотр перед выпиской, последующий визит через 4-8 нед после выписки и следующий визит через 3-6 мес. 

После этого, как правило, бывает достаточно ежегодного осмотра до времени прогнозированного или наблюдаемого истощения батареи, когда дальнейшие визиты вновь станут более частыми (т.е. раз в 3 мес или чаще) вплоть до замены кардиостимулятора. Для сложных двухкамерных кардиостимуляторов эпизодически могут понадобиться дополнительные визиты первые 6 мес после имплантации, для оптимизации или точной настройки программируемой АВ-задержки или других параметров. 

Таблица 3
Функциональные аспекты клиники, занимающейся кардиостимуляторами 
  • Соответствующим образом обновляемая история болезни, включающая следующие данные: демографические, анамнез заболевания, электрокардиографические и электрофизиологические детали, рентгенологические признаки имплантации, долгосрочные изменения в программировании сенсинга и параметров стимуляции
  • Архивирование информации относительно кардиостимуляторов, электродов и программаторов
  • Редактирование Европейской карты регистрации кардиостимулятора для каждого пациента
  • Подготовка на современном уровне всего персонала клиники
  • Периодический инструктаж и обучение пациентов
  • Полноценный инструктаж врачей общей практики относительно пациентов с кардиостимуляторами
  • Информирование официальных национальных организаций об имплантациях кардиостимуляторов, поломках и изъятии их из обращения
Источник (с разрешения): Vardas P.E., Auricchio A., Blanc J.J et al. Guidelines for cardiac pacing and cardiac resynchronization therapy: The Task Force for Cardiac Pacing and Cardiac Resynchronization Therapy of the European Society of Cardiology. Developed in Collaboration with the European Heart Rhythm Association // Eur. Heart J. - 2007. - Vol. 28. - P. 2256-2295. 

В дополнение к вышесказанному может быть ценным телефонное мониторирование. Если в наличии имеются устройства для телефонного мониторирования, то контрольные проверки могут выполняться чаще (т.е. раз в 3 мес). Эта услуга обеспечивает возможность частой оценки состояния системы стимуляции, также позволяя клинике, занимающейся кардиостимуляторами, получать и записывать ритм сердца во время появления симптомов, таких как головокружение и сердцебиение. 

Телефонное мониторирование особенно удобно пациентам, которые живут далеко от центров наблюдения в отдаленных районах или имеющих ограниченную мобильность. Это дает возможность подтверждения адекватного функционирования кардиостимулятора, оценки срока службы батареи и выявления каких-либо аритмий. Визиты в клинику необходимы для оценки состояния раны, полного обследования пациента или устройства и для устранения проблем, выявленных при телефонном мониторировании. 

В последние годы разработки в области технологий сделали возможным конструирование и реализацию дистанционных беспроводных систем мониторирования, независимых от пациента. Эти системы имеют возможность получения и передачи данных в домашних условиях через специальный, подобный мобильному телефону, аппарат, обеспечивая полноценный обзор информации, относящейся к ритму сердца, а также диагностику и функцию устройства. Ряд исследований в настоящее время продолжается, а другие уже оценили выполнимость, безопасность и эффективность дистанционного наблюдения у пациентов с кардиостимуляторами и ИКД. Результаты этих исследований показывают, что данная методика легка в использовании и с удовлетворением принимается и пациентами, и врачами. 

Более того, клиницисты способны обнаружить возникновение важных эпизодов (например, вновь возникшая предсердная тахикардия или ФП, потеря захвата в устройстве, значительные изменения импеданса электрода или порогового напряжения стимуляции) быстрее, чем при традиционном визите наблюдения и при применении устройств для транстелефонного мониторинга. Дистанционные беспроводные стратегии, вероятно, будут иметь большое значение в наблюдении за кардиостимуляторами и оценке их работы.

Panos E. Vardas, Hercules E. Mavrakis и William D. Toff
Брадикардия
Похожие статьи
показать еще
 
Сердечно-сосудистая хирургия