Лечение брадикардии: оптимальный режим стимуляции с позиций доказательной медицины

27 Февраля в 14:24 1145 0


После принятия решения об имплантации кардиостимулятора выбирают подходящий режим и тип системы стимуляции. На выбор будут оказывать влияние первичные показания к стимуляции и общее состояние пациента, а также ожидаемый уровень активности пациента. 

Каждое показание охватывает большое количество пациентов, поэтому необходимо предусмотреть наиболее подходящее устройство и оптимальное индивидуальное программирование. Кардиологи, электрофизиологи и инженеры разрабатывают все более усовершенствованные устройства, часто на границе знаний физиологии, совершенствуя технические возможности. Положительный эффект первого использования кардиостимуляторов при приступах Морганьи-Адамса-Стокса стал значительным. 

В настоящее время показания к постоянной стимуляции расширились, и значительно увеличилось количество типов устройств, режимов стимуляции и параметров программирования. В результате этого величина эффективности новых разработок стала менее значимой, хотя и потенциально клинически применимой. Дальнейшее развитие технологий и оптимизация разработок происходят вследствие инновационного мышления и накопления данных рандомизированных клинических исследований, проводимых в соответствии с принципами качественной клинической практики. 

Показано, что у пациентов с нормальной активностью предсердий двухкамерная синхронизированная стимуляция предсердий и желудочков (DDD) гемодинамически превосходит стимуляцию желудочков (VVI), главным образом, в результате сохранения или восстановления вклада предсердий в наполнение ЛЖ. Это приводит к увеличению ударного объема и сердечного выброса вследствие оптимизации сердечного цикла со своевременным закрытием АВ-клапанов. При отсутствии АВ-синхронизации совпадение сокращения предсердий и желудочков может привести к резкому падению АД и множеству симптомов, составляющих синдром кардиостимулятора.

Однако не у всех пациентов со стимуляцией в режиме VVI развивается синдром кардиостимулятора, а у некоторых пациентов со стимуляцией в режиме DDD не происходит увеличения сердечного выброса. Данные наблюдения можно объяснить, хотя бы частично, индивидуальными колебаниями давления наполнения ЛЖ и способностью ударного объема к быстрой адаптации. В повседневной практике стимуляция в режиме DDD воспринимается как наилучший вариант у большинства пациентов для улучшения функциональной переносимости и повышения качества жизни. 

Во время стимуляции ПЖ электрический импульс, как правило, наносится в верхушку желудочка, откуда он деполяризует окружающий медленнопроводящий миокард (вместо продвижения через быстропроводящие волокна Гиса-Пуркинье), имитируя таким образом БЛНПГ. Показано, что больные с БЛНПГ имеют более низкую ФВ и более короткое время диастолического наполнения по сравнению с пациентами без блокады. 

Кроме того, установлено, что наиболее низкая ФВ отмечается при стимуляции желудочков, средняя - при последовательной стимуляции предсердий и желудочков и наилучшая - при стимуляции предсердий и активации желудочков по естественным проводящим путям. Неблагоприятные последствия стимуляции верхушки ПЖ включают в себя индуцированную стимуляцией митральную регургитацию, снижение ФВ, перераспределение адренергической иннервации миокарда, а также нарушения регионарного тока крови миокарда, экспрессии белков, усвоения глюкозы, потребления кислорода, наряду с регионарными нарушениями движения стенок сердца и структурными отклонениями, сходными с истинной БЛНПГ. 

Стимуляцию ПЖ можно рассматривать как причину развития внутрижелудочковой диссинхронии и ее клинических последствий. Следовательно, благоприятное действие на сердечный выброс, обусловленное синхронизацией стимуляции предсердий и желудочков в режиме DDD, может быть частично нивелировано внутрижелудочковой диссинхронией, вызванной стимуляцией верхушки ПЖ. 

За последние два десятилетия несколько рандомизированных исследований с клиническими конечными точками углубили наши знания, что, вместе с улучшением конструкции кардиостимуляторов, расширило возможности оптимальной электрокардиотерапии. Главными конечными точками исследований по сравнению предсердной и желудочковой стимуляции были смертность, ФП, частота тромбоэмболических эпизодов и инсультов, СН, синдром кардиостимулятора, а также качество жизни пациента. Включенные пациенты страдали в основном клинически выраженной брадикардией по причине СССУ при нормальном АВ-проведении или без него, хотя в одном исследовании внимание было сосредоточено на пожилых пациентах с АВ-блокадой высокой градации. Основные признаки исследований и включенных пациентов показаны в табл. 2. 

Таблица 1
Рекомендации по кардиостимуляции при постоянной двухпучковой и трехпучковой блокаде, согласно методическим рекомендациям Европейского общества кардиологов по кардиостимуляции и сердечной ресинхронизирующей терапии
КлассКлиническое показаниеУровень доказательности
IИнтермиттирующая АВ-блокада третьей степени.
АВ-блокада II степени типа Мобитц II.
Альтернирующая блокада ножек пучка Гиса.
Выявление во время ЭФИ значительно удлиненного интервала H-V (≥100 мс) или инфрагисиальной блокады у пациентов с симптоматикой на фоне стимуляции
С
IIaОбмороки, связь которых с АВ-блокадой не наблюдается, но исключены другие вероятные причины, особенно ЖТ.В
Нейромышечные заболевания (например, миотоническая мышечная дистрофия, синдром Кернса-Сэйра и т.д.) с фасцикулярной (пучковой) блокадой любой степени.С
Случайное выявление во время ЭФИ значительно удлиненного интервала H-V (≥100 мс) или вызванной стимуляцией инфрагисиальной блокады у пациентов без симптоматикиС
IIbНет-
IIIБлокада ножек пучка Гиса без АВ-блокады или без симптоматики.
Блокада ножек пучка Гиса с первой степенью АВ-блокады без симптоматики
В
Источник (с разрешения): Vardas P.E., Auricchio A., Blanc J.J et al. Guidelines for cardiac pacing and cardiac resynchronization therapy: The Task Force for Cardiac Pacing and Cardiac Resynchronization Therapy of the European Society of Cardiology. Developed in Collaboration with the European Heart Rhythm Association // Eur. Heart J. - 2007. - Vol. 28. - P. 2256-2295. 

Таблица 2
Рандомизированные клинические исследования по выбору режима электрокардиостимуляции 
Ссылка (название исследования)ГодРежимы стимуляцииNПоказаниеСредний возраст (годы)Длительность (годы)
Андерсен и др. (Andersen et al.)1994AAI против VVI225ДСУ с нормальным АВ-проведением763,3
Андерсен и др. (Andersen et al.)1997-
5,5
Нильсен и др. (Nielsen et al.)1998-
Андерсен и др. (Andersen et al.)1999-
Ламас и др. (Lamas et al.) (PASE)1998DDD(R) против VVI(R)407ДСУ и АВ-блокада762,5
Конноли и др. (Connolly et al.) (CTOPP)2000AAI(R) или DDD(R)*
против VVI(R)
2568ДСУ и АВ-блокада733,0
Скэйнс и др. (Skanes et al.)(CTOPP)2001-3,0
Ньюмэн и др. (Newman et al.) (CTOPP)2003-Не определялась
Керр и др. (Kerr et al.) (CTOPP)2004-6,4
Ламас и др. (Lamas et al.)(MOST)2002DDD(R) против VVI(R)2010ДСУ742,7
Тофф и др. (Toff et al.)(UKPACE)2005DDD(R) против VVI(R)2021АВ-блокада804,6
Примечания. * - 95% пациентов стимулировалось в режиме DDD(R). PASE - Pacemaker Selection in the Elderly (выбор кардиостимулятора у пожилых); CTOPP - Canadian Trial of Physiologic Pacing (канадское исследование физиологической стимуляции); MOST - Mode Selection Trial in sinus-node dysfunction (исследование по выбору режима стимуляции при дисфункции синусового узла); ДСУ - дисфункция синусового узла; UKPACE - United Kingdom Pacing and Cardiovascular Events (случаи электрокардиостимуляции и сердечно-сосудистые события в Великобритании) 

Общая и сердечно-сосудистая смертность

Единственное рандомизированное исследование, сравнивающее предсердную стимуляцию (AAI) с желудочковой (VVI) у пациентов с СССУ, нормальным АВ-проведением и нормальными комплексами QRS, было опубликовано в 1994 г. Андерсеном (Andersen) и соавт. В конце 5,5-летнего периода наблюдения у пациентов, которым проводилась стимуляция в режиме AAI, имелось значительно меньше случаев ФП, эпизодов тромбоэмболии, СН, смерти от ССЗ и меньшая общая смертность по сравнению с пациентами, которым проводилась стимуляция в режиме VVI. 

Уникальным в этом исследовании считают то, что в настоящее время это единственное рандомизированное исследование, в котором сравнивались изолированные режимы AAI и VVI в течение длительного периода наблюдения; исследование было единственным, показавшим явное преимущество предсердной стимуляции у пациентов в отношении всех клинических оцениваемых параметров, и в первую очередь смертности. В остальных клинических исследованиях сравнивались предсердно-ориентированная стимуляция [преимущественно DDD (R)] и стимуляция в режиме VVI (R). Значимой разницы в общей и сердечно-сосудистой смертности между группами через 2,5-4,6 года лечения, равно как и при более длительном наблюдении в одном исследовании через 6,4 года, обнаружено не было (рис. 1). 

Частота достижения первичной конечной точки и ФП в исследовании CTOPP (пролонгированное наблюдение) . Источник (с разрешения): Kerr C.R., Connolly S.J., Abdollah H. et al. Canadian Trial of Physiological Pacing: effects of physiological pacing during long-term follow-up // Circulation. - 2004. - Vol. 109. - P. 357-362.
Рис. 1. Частота достижения первичной конечной точки и ФП в исследовании CTOPP (пролонгированное наблюдение). 
Источник (с разрешения): Kerr C.R., Connolly S.J., Abdollah H. et al. Canadian Trial of Physiological Pacing: effects of physiological pacing during long-term follow-up // Circulation. - 2004. - Vol. 109. - P. 357-362.

Артериальная тромбоэмболия и инсульт

Сходные результаты получены и в отношении риска тромбоэмболий и инсульта. Андерсен (Andersen) и соавт. отмечали значительно больше случаев тромбоэмболии в группе стимуляции в режиме VVI по сравнению с группой AAI через 3,3 года наблюдения у пациентов с СССУ (20/115 против 6/110 случаев, р=0,0083), что сохранялось и через 5,5 года наблюдения (39/115 против 19/110, р=0,0065). 


Риск артериальной тромбоэмболии был в первую очередь связан с синдромом брадикардии-тахикардии на момент рандомизации при желудочковой стимуляции, в то время как он был низким у пациентов со стимуляцией предсердий, где ФП никогда не подтверждалась документально. В других исследованиях по сравнению стимуляции в режимах DDD (R) и VVI (R) не было выявлено достоверных различий в частоте тромбоэмболий или инсульта ни через 2,5-3,0 года терапии, ни при более продолжительном наблюдении в одном из исследований через 6,4 года. Ежегодная частота инсульта варьировала от 1% в исследовании CTOPP до 2,2% в исследовании MOST. Учитывая, что инсульт имеет множественные кардиальные и некардиальные причины, а также непостоянство применения антиагрегантной терапии, даже в крупных клинических исследованиях не удается установить, какой из режимов стимуляции лучше другого в отношении риска инсульта. 

Провоцирование и купирование пароксизмов фибрилляции предсердий

Считается, что частота возникновения ФП выше у пациентов со стимуляцией в режиме VVI (R) по сравнению с пациентами со стимуляцией предсердий [режимы AAI (R) или DDD (R)], хотя в исследовании UKPACE не наблюдалось статистически значимых различий. В исследовании Андерсена и соавт., у 23% пациентов, которым проводили стимуляцию в режиме VVI, через 3 года развилась ФП, по сравнению с 14% пациентов, которым стимуляцию проводили в режиме AAI. Различия не достигли статистической значимости, возможно вследствие небольшого числа включенных пациентов (n=225). 

Однако в исследовании CTOPP ФП возникала значимо реже в группе с предсердной стимуляцией по сравнению с группой со стимуляцией в режиме VVI (R). В исследовании MOST относительный риск развития ФП был значимо ниже (на 21%, p=0,008) через 2,7 года в группе со стимуляцией в режиме DDD (R) по сравнению с группой с VVI (R)-режимом стимуляции. Такое снижение относительного риска согласовалось со снижением риска на 20,1% (p=0,009), выявленном через 6,4 года в продолжении исследования CTOPP и снижением относительного риска на 27,1% (p=0,016) для хронической ФП в пользу предсердной стимуляции в этом же исследовании. Были выявлены следующие предикторы риска хронической ФП: возраст ≥74 лет, СССУ и предшествующие эпизоды ФП. 

Однако у пациентов с частотой собственного ритма сердца ≤60 уд/мин (наиболее вероятно преобладание ритма кардиостимулятора) благоприятное действие стимуляции в режиме DDD в отношении уменьшения риска ФП было еще более выраженным. 

Следовательно, имеются доказательства того, что предсердная стимуляция уменьшает риск ФП у пациентов с СССУ. Предлагают следующие механизмы уменьшения риска фибрилляции: подавление преждевременных предсердных комплексов, которые могли бы вызывать развитие устойчивой ФП, поддержание оптимального диастолического наполнения желудочков путем сохранения синхронизированного сокращения предсердий. 

Действительно, отдаленные результаты исследования Андерсена и соавт. через 5,5 года после имплантации показали, что у пациентов со стимуляцией в режиме AAI размер ЛП увеличивался значительно меньше, чем в группе с VVI стимуляцией. Полученные в этом исследовании данные согласуются с повышенным риском ФП у пациентов с VVI-режимом стимуляции. В тех случаях, когда предсердные аритмии не подавляются просто путем возрастания частоты ритма предсердий в покое и, при необходимости, при нагрузке, современные модели кардиостимуляторов предлагают множество профилактических и терапевтических алгоритмов стимуляции против предсердных тахикардий. Показано, что они оказывают благоприятное действие у некоторых пациентов, однако в клинических исследованиях не было получено убедительных доказательств их эффективности. 

Синдром кардиостимулятора

Классически синдром кардиостимулятора отражает потерю предсердно-желудочковой синхронизации, приводящей к снижению работы предсердий во время желудочковой стимуляции. В настоящее время признают, что синдром кардиостимулятора является результатом комплексного взаимодействия нейрогуморальных, вегетативных и сосудистых изменений. 

Признаки синдрома:
  • симптомы застоя и признаки, имитирующие СН - одышка, ортопноэ, набухшие вены шеи, хрипы в легких, увеличение печени и отеки нижних конечностей;
  • симптомы и признаки гипотензии - обмороки (или предобморочные состояния) в начале стимуляции, с падением АД (рис. 2);
  • неспецифические симптомы (слабость и головокружение). 
Синдром кардиостимулятора: синхронная запись ЭКГ и кривой давления в бедренной артерии у 64-летнего мужчины с периодическим головокружением, сердцебиением и одышкой спустя 3 года после имплантации стимулятора в режиме VVI по поводу СССУ. Уровень АД падал с 131/72 до 88/55 мм рт.ст. при начале стимуляции в режиме VVI во время замедления частоты синусового ритма (стрелка). Видны ретроградные зубцы P после стимулированных комплексов QRS. Источник (с разрешения): Ahn Y., Cho JG. Pacemaker syndrome // Heart. - 2004. - Vol. 90. - P. 58.
Рис. 2. Синдром кардиостимулятора: синхронная запись ЭКГ и кривой давления в бедренной артерии у 64-летнего мужчины с периодическим головокружением, сердцебиением и одышкой спустя 3 года после имплантации стимулятора в режиме VVI по поводу СССУ. Уровень АД падал с 131/72 до 88/55 мм рт.ст. при начале стимуляции в режиме VVI во время замедления частоты синусового ритма (стрелка). Видны ретроградные зубцы P после стимулированных комплексов QRS. 
Источник (с разрешения): Ahn Y., Cho JG. Pacemaker syndrome // Heart. - 2004. - Vol. 90. - P. 58.

В клинических исследованиях, где переход на альтернативный вид стимуляции (с VVI на AAI либо DDD) требовал повторного вмешательства, синдром кардиостимулятора отмечали редко, с частотой 1,8% в течение 5,5 года и 5% в течение 3 лет. В противоположность этому, в исследованиях, где переход требовал только неинвазивного чрескожного программирования режима стимуляции, синдром кардиостимулятора отмечали в 18,3% случаев в течение 2,7 года и 26% в течение 2,5 года, при использовании определения, основанного на гемодинамике (повышенное давление наполнения правых или левых отделов сердца или гипотензия при желудочковой стимуляции). 

Применение более распространенного рабочего определения синдрома кардиостимулятора (т.е. непереносимость стимуляции желудочков), возможно, привело бы к еще более высоким цифрам. Приводились сведения о таких высоких цифрах, как 83% при стимуляции в режиме VVI в тех случаях, когда пациентов сравнивали со стимуляцией в режиме DDD. 

Качество жизни

В то время, как все пациенты с имплантированным кардиостимулятором испытывают значительное улучшение качества жизни по сравнению с исходным (т.е. до имплантации), в крупных клинических исследованиях, опубликованных к настоящему моменту, не показано преимущества одного вида стимуляции перед другим в отношении улучшения общих критериев качества жизни. Однако в небольших одноцентровых перекрестных исследованиях, с использованием специфичных для заболевания методов оценки, показано улучшение качества жизни при физиологической стимуляции, также отмечалось улучшение толерантности к физической нагрузке. 

Заключение

Суммируя результаты проспективных рандомизированных исследований, метаанализов и систематических обзоров, можно сделать вывод, что у пациентов с СССУ частота возникновения ФП ниже, чем у больных с имплантированными предсердными и двухкамерными кардиостимуляторами по сравнению с теми, у кого проводилась терапия только желудочковой стимуляцией. Более того, в метаанализе данных пациентов из 5 исследований (The Danish Trial, PASE, CTOPP, MOST, and UKPACE) показано уменьшение риска ФП и инсульта при предсердной стимуляции (рис. 3). В обзоре Кокрейна (Cochrane review), который включал 5 параллельных и 26 перекрестных рандомизированных исследований, отмечена статистически значимая тенденция в отношении более благоприятного действия двухкамерной стимуляции при физической активности и синдроме кардиостимулятора. 

Влияние режима стимуляции на общую смертность (А); частоту ФП (Б); инсульт (В) , выраженные в виде относительного риска и 95% ДИ. Относительный риск ‹1,0 показан слева от центральной линии и свидетельствует в пользу стимуляции предсердий. ДИ, который пересекает значение 1,0, означает статистически незначимое действие. Источник (с разрешения): Healey JS, Toff WD, Lamas GA et al. Cardiovascular outcomes with atrial-based pacing compared with ventricular pacing: meta-analysis of randomized trials, using individual patient data // Circulation. - 2006. - Vol. 114. - P. 11-17.
Влияние режима стимуляции на общую смертность (А); частоту ФП (Б); инсульт (В) , выраженные в виде относительного риска и 95% ДИ. Относительный риск ‹1,0 показан слева от центральной линии и свидетельствует в пользу стимуляции предсердий. ДИ, который пересекает значение 1,0, означает статистически незначимое действие. Источник (с разрешения): Healey JS, Toff WD, Lamas GA et al. Cardiovascular outcomes with atrial-based pacing compared with ventricular pacing: meta-analysis of randomized trials, using individual patient data // Circulation. - 2006. - Vol. 114. - P. 11-17.
Рис. 3. Влияние режима стимуляции на общую смертность (А); частоту ФП (Б); инсульт (В) , выраженные в виде относительного риска и 95% ДИ. Относительный риск ‹1,0 показан слева от центральной линии и свидетельствует в пользу стимуляции предсердий. ДИ, который пересекает значение 1,0, означает статистически незначимое действие. 
Источник (с разрешения): Healey JS, Toff WD, Lamas GA et al. Cardiovascular outcomes with atrial-based pacing compared with ventricular pacing: meta-analysis of randomized trials, using individual patient data // Circulation. - 2006. - Vol. 114. - P. 11-17.

Учитывая СН и смертность, имеющиеся данные свидетельствуют о том, что различий между однокамерной желудочковой и двухкамерной стимуляцией нет. Однако однокамерная стимуляция предсердий при изолированном СССУ и отказе от ненужной стимуляции желудочков может быть предпочтительней.

Panos E. Vardas, Hercules E. Mavrakis и William D. Toff
Брадикардия
Похожие статьи
показать еще
 
Сердечно-сосудистая хирургия