Лечение атриовентрикулярной узловой реципрокной тахикардии

28 Февраля в 15:15 2883 0


Купирование пароксизма

Пароксизмальная АВУРТ может быть прекращена, правда не всегда, вагусными пробами. В/в введение аденозина или верапамила практически всегда прекращает АВУРТ. Вышеуказанные воздействия прекращают АВУРТ вследствие возникновения блокады антероградного медленного АВ-узлового проводящего пути. Не следует использовать верапамил и дилтиазем у пациентов, принимающих β-блокаторы. В/в введение антиаритмиков I класса тоже может прекратить АВУРТ вследствие блокады ретроградного быстрого пути проведения. 

Методом выбора в лечении АВУРТ, независимо от его типа, является РЧА медленного АВ-узлового пути проведения. У пациентов с частыми эпизодами АВУРТ, которые временно или постоянно отказываются от РЧА, особенно эффективным является применение антиаритмиков IC класса (флекаинид, пропафенон) вследствие их влияния на ретроградное проведение по быстрому пути. Флекаинид в дозе 200-300 мг в день и пропафенон в дозе 600-900 мг в день предотвращают рецидивы АВУРТ у 65% пациентов. 

Если указанные препараты противопоказаны, могут использоваться β-блокаторы, верапамил, дилтиазем или амиодарон. Наличие сопутствующего заболевания синусового узла сделает невозможным применение антиаритмических препаратов. Верапамил, дилтиазем, β-блокаторы и дигоксин могут предотвращать рецидивы аритмии в тех случаях, когда медленный путь является слабейшим звеном АВУРТ, но может оказывать противоположный эффект, когда слабейшим звеном является быстрый проводящий путь. В условиях физического и психологического стресса вышеприведенные препараты могут утрачивать свою эффективность. Амиодарон может быть выбором терапии в тех случаях, когда другие препараты не могут быть использованы или неэффективны, но его долговременное использование ограничено вследствие побочных эффектов. 

Пациентам с нечастыми, хорошо переносимыми, но длительными эпизодами АВУРТ, и у которых самостоятельное применение вагусных проб неэффективно или невозможно, может быть рекомендован так называемый подход "таблетки в кармане". Одиночная пероральная доза флекаинида (приблизительно ≈3 мг/кг) не показала особого преимущества над плацебо в одном исследовании, в котором было показано преимущество перорального приема пропранолола (80 мг) и дилтиазема (120 мг) над флекаинидом и плацебо. 

Поскольку потенциальными осложнениями данного вида лечения являются гипотония и синусовая брадикардия, оно не рекомендуется для использования у пожилых пациентов. У пациентов с нечастыми эпизодами использование длительной антиаритмической медикаментозной терапии неприемлемо, поскольку лекарства не гарантируют предотвращения рецидивов. 

Радиочастотная катетерная абляция

РЧА является методом выбора при АВУРТ после ее первого рецидива, но если тахикардия сопровождалась выраженной симптоматикой и пациент ведет очень активный образ жизни, врач может объяснить пациенту преимущество и риск абляции, не дожидаясь второго эпизода. Страх эпизода АВУРТ ухудшает качество жизни таких пациентов и может быть показанием к катетерной процедуре. Женщинам детородного возраста не следует постоянно принимать антиаритмические препараты, у них эффективной будет катетерная абляция. 


Предпочтительным подходом является абляция медленного пути на синусовом ритме (см. рис. 2). В специализированных центрах абляция медленного пути может быть осуществлена с незначительным риском возникновения АВ-блокады (‹ 0,5%) и с эффективностью 98%. 

Является спорным, лучше ли проводить абляцию атипичной АВУРТ (медленный-медленный или быстрый-медленный типы) с эксцентрическими ретроградными параметрами предсердной активации (наиболее ранние электрограммы во время ВА-проведения, записанные на расстоянии 5-15 мм) внутри коронарного синуса или путем стандартной методики на медленном пути проведения в треугольнике Коха. Рецидивы АВУРТ после абляции медленного пути проведения наблюдаются менее чем 2% случаев и все они обычно могут быть устранены при повторной процедуре. Также был опубликован более пессимистичный взгляд со стороны единичного центра. Результаты работы аритмологического отделения должны быть известны врачам, которые направляют туда пациентов на лечение. 

Устранение АВУРТ может быть достигнуто у 100% пациентов при воздействии на быстрый путь проведения у тех больных, у которых медленный путь не может быть подвергнут абляции. Риск возникновения АВ-блокады во время абляции быстрого пути проведения выше, чем при воздействии на медленный проводящий путь. При наличии опыта, начиная с очень низких температур и при их очень медленном нарастании, риск этого минимален и является меньшим, чем исходно приведенные 5%.

Jerónimo Farré, Hein J.J. Wellens, José M. Rubio и Juan Benezet
Наджелудочковая тахикардия
Похожие статьи
показать еще
 
Сердечно-сосудистая хирургия