Лечение артериальной гипертензии: исследования, сравнивающие влияние медикаментозного лечения плацебо-терапией на течение болезни и смертность

06 Февраля в 11:20 617 0


Прежде чем давать рекомендации по фармакологической терапии, необходимо проанализировать существующие на сегодняшний день данные (полученные в крупных рандомизированных исследованиях, основанных на сведениях о фатальных и нефатальных событиях) о преимуществах антигипертензивной терапии и о сравнительной эффективности различных классов препаратов. Это важнейший тип доступных доказательств. 

Указывают, однако, что упомянутые рандомизированные исследования обладают рядом ограничений: существование специальных критериев для отбора пациентов высокого риска с целью повышения мощности исследования приводит к невключению большинства пациентов с неосложненной артериальной гипертензией или низким риском; терапевтические программы часто отличаются от используемых в реальной практике; строгие процедуры наблюдения значительно увеличивают приверженность пациента лечению, по сравнению с таковой в обычной медицинской практике. Важнейшие недостатки связаны с малой продолжительностью контролируемых исследований (обычно 4-5 лет), в то время как дополнительная ожидаемая продолжительность жизни и соответственно ожидаемая длительность терапии для пациента среднего возраста с артериальной гипертензией равна 20-30 годам. 

Отдаленный положительный эффект терапии и долгосрочные различия в положительных эффектах при лечении препаратами различных классов также можно оценить при помощи промежуточных конечных точек (т.е. субклинических изменений органов-мишеней), поскольку некоторые из этих изменений имеют прогностическое значение для развития последующих фатальных и нефатальных событий. В нескольких недавно проведенных исследованиях, основанных на оценке частоты событий, также использовали "более мягкие" конечные точки - СН (естественно, клинически значимую, но зачастую диагностированную на основе субъективной оценки), госпитализацию, стенокардию, операции реваскуляризации (крайне субъективный показатель, зависящий от принятых в конкретной клинике алгоритмов и ее технической оснащенности) и др. 

Вызванные терапией изменения метаболических параметров (концентрация ХС ЛПНП или ХС ЛПВП в сыворотке крови, сывороточное содержание калия, толерантность к глюкозе, индукция или ухудшение метаболического синдрома или сахарного диабета), вероятно, мало повлияют на частоту сердечно-сосудистых событий в течение короткого периода проведения исследования, но могут оказать некоторое влияние на протяжении более длительного периода жизни пациента. 


В метаанализ были включены результаты исследований, выполненных среди пациентов с систолической и диастолической артериальной гипертензией и у пожилых больных с изолированным повышением систолического АД. Антигипертензивная терапия привела к значительному и схожему снижению смертности от ССЗ и от всех причин при обоих типах гипертензии. Что касается причин смертности, то Р. Коллинз (R. Collins) с коллегами наблюдали значительное снижение частоты фатального инсульта (-45%, р ‹0,001), но не случаев фатальной ИБС (-11%, недостоверно). Это может быть связано с возрастом, так как смертность от ишемической болезни, согласно метаанализу, значимо снижалась на 26% (р ‹0,01) у пожилых пациентов с систолодиастолической гипертензией. Частота фатальных и нефатальных инсультов и всех коронарных событий значительно уменьшалась при двух этих типах гипертензии. 

Сотрудничество BPLTTC (The Blood Pressure Lowering Treatment Trialists Collaboration - сотрудничество исследователей снижения АД) проводили отдельный метаанализ плацебо-контролируемых исследований, в которых активную терапию начинали с блокаторов медленных кальциевых каналов или иАПФ. Продемонстрировано снижение частоты сердечно-сосудистых конечных точек, схожее с таковым в исследованиях, где активная терапия была основана на диуретиках или β-адреноблокаторах. Степень снижения сердечно-сосудистого риска оказалась у мужчин и женщин одинаковой. 

Результаты недавних исследований предоставили дополнительную информацию, не включенную в вышеупомянутый метаанализ. В плацебо-контролируемых исследованиях была оценена эффективность лозартана и ирбесартана, БРА, у пациентов с сахарным диабетом типа 2 и нефропатией. Во всех исследованиях было показано, что медикаментозная терапия оказывает ренопротективное действие, но данных о благоприятном влиянии на вторичные сердечно-сосудистые конечные точки получено не было (следует сказать, что для их оценки эти исследования не обладали достаточной мощностью). По данным недавних плацебо-контролируемых исследований можно сделать вывод, что снижение АД антагонистами ангиотензина также обладает благоприятным эффектом, особенно для профилактики инсульта и замедления прогрессирования поражения почек у пациентов с диабетической нефропатией.

Sverre E. Kjeldsen, Tonje A. Aksnes, Robert H. Fagard и Giuseppe Mancia
Артериальная гипертензия
Похожие статьи
показать еще
 
Сердечно-сосудистая хирургия