Лечение аритмий

03 Апреля в 12:43 1151 0


Диагностика 

Диагностика нарушений ритма сердца основана на данных анамнеза, клинической картине и результатах инструментальных методов исследования: ЭКГ, холтеровского мониторирования, электрофизиологического исследования сердца.

Наибольшее практическое значение имеют чреспищеводное и эндокардиальное электрофизиологические исследования.
  • При чреспищеводном электрофизиологическом исследовании специальный многополюсный зонд-электрод вводят пациенту в пищевод. После установки электрода его подключают к наружному электрокардиостимулятору, генерирующему импульсы в заданном режиме. При этом регистрируют электрокардиографические показатели.
  • При проведении эндокардиального электрофизиологического исследования электроды под рентгеновским контролем вводят в полость сердца (в область септальной створки трёхстворчатого клапана, полость правого желудочка, область боковой стенки правого предсердия).

Лечение 

Хирургическое лечение брадиаритмий заключается во временной (при остром развитии АВ-блокады во время инфаркта миокарда или побочном действии лекарственных препаратов) или постоянной электрокардиостимуляции.

Для временной стимуляции зонд-электрод обычно вводят через один из притоков верхней полой вены и после установки в области верхушки правого желудочка подключают его к наружному водителю ритма, с помощью которого навязывают необходимый ритм сердечных сокращений. Основные показания к имплантации постоянного электрокардиостимулятора следующие.
  • Приобретённая предсердно-желудочковая блокада III степени у взрослых.
  • Устойчивая предсердно-желудочковая блокада II степени или предсердно-желудочковая блокада III степени сердца, возникшая после инфаркта миокарда с блокадой в системе Хиса—Пуркинье.
  • Би- и трифасцикулярная блокада.
  • Синдром слабости синусового узла с приступами Адамса—Стокса—Морганьи (периоды асистолии с потерей сознания). 
Постоянную электрическую стимуляцию сердца можно осуществлять эндокардиальным или миокардиальным способом.

Наибольшее распространение в настоящее время получил эндокардиальный способ, как менее травматичный и легче переносимый больными. Подобную операцию выполняют под местной анестезией. В подключичной области из небольшого разреза обнажают один из притоков подключичной вены, через него вводят специальный зонд-электрод. Под рентгеновским контролем его проводят в правый желудочек и имплантируют в области верхушки сердца (рис. 1). Под большой грудной мышцей или под молочной железой (у женщин) готовят ложе, в которое помещают электрокардиостимулятор. Операционную раны ушивают наглухо. Современные модели стимуляторов, работающие на литиевых батареях, обеспечивают их функционирование в течение 5—7 лет. В дальнейшем необходима замена аппарата хирургическим путём.

Внутривенный электрод, введённый через v. cephalica и  постоянный  электрокардиостимулятор, вшитый под грудную мышцу (схема операции).
Рис. 1. Внутривенный электрод, введённый через v. cephalica и постоянный электрокардиостимулятор, вшитый под грудную мышцу (схема операции).

Миокардиальный доступ электрокардиостимуляции используют в основном в следующих случаях:
  • у детей раннего возраста при отсутствии достаточно сформированной венозной системы;
  • во время повторных вмешательств у больных с брадиаритмиями при наличии инфекционных осложнений (например, инфицирование эндокардиального электрода, электродный сепсис, бактериальный эндокардит);
  • при выполнении сочетанных операций при пороках сердца и ИБС. 
Противопоказаниями к выполнению миокардиального доступа, кроме общехирургических, считают выраженную декомпенсацию сердечно-сосудистой системы и наличие массивных спаек в полости перикарда. Относительным противопоказанием служит вялотекущий миокардит любой этиологии.

В настоящее время разработано большое количество моделей искусственного водителя ритма для устранения различных нарушений ритма и проводимости. Их можно разделить на однокамерные, двухкамерные и частотно-адаптивные.
  • Однокамерные стимуляторы используют один электрод, размещаемый или в правом предсердии, или в правом желудочке.
  • Двухкамерные стимуляторы воспринимают электрическую активность предсердий и стимулируют сокращения желудочков либо стимулируют как предсердия, так и желудочки. Для большинства двухкамерных электрокардиостимуляторов необходимо два электрода, при этом один из них расположен в правом предсердии, а другой — в правом желудочке.
  • Частотно-адаптивные стимуляторы могут быть как однокамерными, так и двухкамерными. Особенность этих аппаратов — наличие специального датчика (или нескольких датчиков) для определения необходимой частоты пульса. Таким образом, такой электрокардиостимулятор может увеличивать или уменьшать частоту своей работы в зависимости от изменения физиологических потребностей организма.
В настоящее время применяют различные методы электрокардиостимуляции (рис. 2 и 3). Как правило, они осуществляются в режиме demand (по требованию), т.е. стимуляторы включаются при значительном снижении частоты собственного сердечного ритма больного (обычно менее 60 в минуту). Существуют определённые преимущества постоянной электростимуляции предсердий (AAI) или синхронизированной двухкамерной стимуляции (DDD, DDDR) перед постоянной электростимуляцией только желудочков (VVI). Основные параметры работы современных электрокардиостимуляторов можно проконтролировать и изменить без дополнительного оперативного вмешательства с помощью специального наружного электромагнитного устройства — программатора.


Рентгенограммы пациента с имплантированным однокамерным стимулятором: а — вид стимулятора; б — расположение электрода в правом желудочке.
Рис. 2. Рентгенограммы пациента с имплантированным однокамерным стимулятором: а — вид стимулятора; б — расположение электрода в правом желудочке. 

Рентгенограммы пациента с имплантированным двухкамерным стимулятором; а — вид стимулятора; б — расположение электродов в  правом предсердии и правом желудочке.
Рис. 3. Рентгенограммы пациента с имплантированным двухкамерным стимулятором; а — вид стимулятора; б — расположение электродов в правом предсердии и правом желудочке.

Хирургическое лечение тахиаритмий осуществляют преимущественно тремя методами:
  • имплантацией антитахикардийных электрокардиостимуляторов и кардиовертеров-дефибрилляторов;
  • эндокардиальной высокочастотной катетерной абляцией (разрушением) проводящих путей сердца;
  • с помощью операции на открытом сердце, устраняющей дополнительные пути проведения. 
Наиболее разработаны операции при синдроме Вольфа-Паркинсона-Уайта. В основе этой патологии лежит наличие дополнительного проводящего пути в обход основного предсердно-желудочкового. По имени автора, впервые описавшего это образование (соединение), оно получило название «пучок Кента». Техника операции состоит в том, чтобы прервать этот дополнительный путь. Ранее такие операции выполняли только в условиях искусственного кровообращения. В последние годы их осуществляют с применением методов рентгенэндоваскулярной хирургии. Аномальные соединения проводящей системы подвергают трансвенозной деструкции с помощью электрического разряда, низких температур или радиочастотного воздействия.

В диагностике и лечении нарушений ритма за последнее десятилетие произошёл настоящий переворот. Категория совершенно инкурабельных больных перешла в разряд пациентов, для лечения которых существует широкий спектр пособий, благодаря чему лечение может быть индивидуализировано. Общие тенденции свидетельствуют также о том, что прогресс во всех разделах клинической аритмологии идёт очень высокими темпами и следует ожидать дальнейшего улучшения результатов, что приведёт к повышению качества и росту продолжительности жизни многих страдающих уже в обозримом будущем.

Савельев В.С. 
Хирургические болезни
Похожие статьи
показать еще
 
Сердечно-сосудистая хирургия