Лечение аритмий у беременных

12 Марта в 12:51 2708 0


Во время беременности частота возникновения аритмий у женщин может увеличиваться. Для коррекции лечения на этом фоне важно понимать патофизиологию сопутствующего заболевания сердца. Применение большинства антиаритмогенных препаратов во время беременности считают безопасным, но прежде чем назначать лечение, следует определить причину нарушения сердечного ритма. Все антиаритмогенные препараты проникают через плаценту и могут быть потенциально токсичными для плода. Об этом следует помнить, особенно на первых неделях беременности. 

Тахиаритмии у беременнных

ЭС регистрируют у каждой третьей беременной. Как правило, они протекают доброкачественно и не оказывают влияния на состояние женщины. При этом не проводят никакого лечения, помимо элиминации возможных стимуляторов ЭС и успокоения пациентки. У беременных описан повышенный риск развития или ухудшения течения НЖТ (3%), тогда как ЖТ обнаруживают редко. Независимо от существования факторов риска, развитие аритмий в предродовом периоде существенно увеличивает риск возникновения осложнений со стороны плода. При развитии у беременной ФП или ТП необходимо определять и устранять причину их возникновения. 

Устойчивые к медикаментозному лечению и вызывающие нарушение гемодинамики аритмии у беременных считают прямым показанием к проведению электрокардиоверсии, безопасной в любом периоде беременности. Пароксизмальные НЖТ женщины обычно переносят достаточно хорошо, поэтому лечение назначают только при их частом возникновении, длительных приступах или сопутствующей нестабильности гемодинамики. В таких случаях в первую очередь следует выполнять вагусные пробы. При отсутствии эффекта рекомендовано в/в введение аденозина фосфата. Побочными эффектами его назначения матери могут быть покраснение лица, головные боли, тошнота и одышка. 

Несмотря на то что аденозина фосфат проникает через плаценту, побочные эффекты у плода при его применении не описаны. Препараты второй линии при НЖТ у беременных - β-адреноблокаторы или пропафенон. Можно назначать в/в введение верапамила, но он может вызывать гипотензию и СН у матери, а также подавление сердечной функции плода. При необходимости применения профилактических препаратов рекомендовано использовать β1-адреноблокаторы или дигоксин. 

ФП и ТП у беременных регистрируют редко. Как правило, они возникают вторично на фоне врожденных или приобретенных пороков сердечных клапанов. Наджелудочковые аритмии возникают у любых пациенток с перегрузкой предсердий или фиброзными изменениями их стенок, что связано с увеличением среднего возраста беременных. Лечение подобных нарушений ритма предполагает контроль частоты сокращений желудочков посредством применения дигоксина или β-адреноблокаторов, а также восстановление синусового ритма с помощью применения пропафенона или амиодарона. 

Во избежание необходимости назначения антикоагулянтов эпизоды аритмии предсердий следует быстро купировать. ЖТ у здоровых беременных обнаруживают редко, но она может развиться при рубцовых изменениях стенок желудочков (например, при тетраде Фалло). Если функция желудочков сохранена, то препаратами первой линии служат β-адреноблокаторы. Некоторые формы ЖТ при отсутствии органических изменений сердца хорошо отвечают на применение верапамила. Если аритмия сопровождается нарушением желудочковой функции, то единственным решением остается назначение амиодарона. При его длительном применении в 3-5% случаев возникают побочные эффекты, в том числе нарушение функций щитовидной железы, фоточувствительность и отложение препарата в роговице. Со стороны плода при длительном применении амиодарона они могут манифестировать развитием обратимого гипотиреоза. 


Несмотря на то что при беременности не противопоказано выполнение катетерной абляции, к этому методу лечения следует прибегать только у пациенток с тяжелой, устойчивой к медикаментозной терапии или жизнеугрожающей аритмией. У женщин с ИБС ее проведение может быть затруднено в связи с формированием мультифокальных замкнутых петель циркуляции импульса, обусловленным рубцовыми изменениями стенок предсердий. При ИКД беременность не противопоказана, но случаи его установки во время беременности не описаны. 

Брадиатмии у беременных

По сравнению с тахиаритмиями, брадиаритмии у беременных обнаруживают редко, но женщины переносят их хорошо. Собственно факт беременности не влияет на тактику лечения подобных нарушений сердечного ритма. Потребность в установке водителя ритма возникает редко, но если аритмия сопровождается клиническими симптомами, то его имплантация возможна на любом сроке беременности. У женщин с врожденными полными блокадами, как с установленным водителем ритма, так и без него, беременность может протекать без осложнений. 

Аритмии у плода

Интермиттирующие ЭС, распространенные в клинической практике, не требуют лечения. Тахикардию у плода диагностируют в случае, когда ЧСС превышает 180 в минуту. Подобное состояние обнаруживают в 0,4-0,6% случаев. Оно может стать причиной развития неиммунной водянки плода и приводить к различным нарушениям и гибели. Неотложное лечение должно включать назначение антиаритмических препаратов или индукцию родов. Препаратом выбора при отсутствии водянки плода считают дигоксин, который в стандартной дозе вводят матери. Верапамил и β-адреноблокаторы относят к препаратам второго выбора. При тахиаритмии у плода, устойчивой к применению ЛС и, особенно, сочетающейся с водянкой или желудочковой дисфункцией, эффективным считают применение амиодарона. При крайне редко возникающей ФП у плода назначают соталол. 

Профилактика эндокардита

Перед процедурами, способными привести к развитию бактериемии, беременным рекомендовано профилактическое назначение антибактериальных препаратов. Учитывая низкую частоту возникновения бактериемии после родоразрешения через естественные родовые пути (0-5%), рутинная антибиотикопрофилактика при неосложненных родах через естественные родовые пути и выполнении планового кесарева сечения не рекомендована. В то же время высокая заболеваемость и смертность при инфекционных миокардитах, риск возникновения непрогнозируемых осложнений и относительная безопасность антибактериальной профилактики должны быть основанием для назначения антибиотиков пациенткам из группы риска (женщины с протезами сердечных клапанов, перенесшие миокардит, комплексные врожденные аномалии сердца, установленный системно-легочный кондуит). Антибактериальные средства следует вводить за 30 мин до выполнения кесарева сечения или в начале спонтанного родоразрешения

Patrizia Presbitero, Giacomo G. Boccuzzi, Christianne J.M. Groot и Jolien W. Roos-Hesselink
Беременность и сердечно-сосудистые заболевания
Похожие статьи
показать еще
 
Сердечно-сосудистая хирургия