Лечение аортальной недостаточности

19 Февраля в 12:12 2344 0


Медикаментозное лечение

В рандомизированных исследованиях была изучена эффективность применения вазодилататоров у пациентов с хронической выраженной недостаточностью АК без дисфункции ЛЖ в отношении определения времени операции. Вследствие противоречивости их результатов использование указанных препаратов перед оперативным вмешательством при отсутствии системной гипертензии или явной СН не рекомендовано. 

У пациентов с синдромом Марфана β-адреноблокаторы могут замедлить дилатацию корня аорты и уменьшить риск аортальных осложнений. Предварительные данные свидетельствуют о том, что БРА могут сдерживать прогрессирование дилатации аорты, что связано с сохранением эластических волокон в стенке восходящей аорты. Тем не менее их клиническую ценность необходимо подтвердить текущими исследованиями. 

Медикаментозное лечение аортальной недостаточности должно включать профилактику эндокардита. 

Хирургическое лечение

Методы
В большинстве случаев при отсутствии сопутствующей аневризмы аорты хирургическое лечение состоит в замене АК. При сочетании аневризмы корня аорты и выраженной недостаточности АК эталонным методом служит замещение восходящей аорты с использованием композитного трансплантата, включающего аортальный протез, в сочетании с реимплантацией венечных артерий согласно технике операции Бенталла. Замещение только супракоронарного участка восходящей аорты технически легко выполнимо и может быть проведено, когда расширение локализовано в супракоронарной части восходящей аорты. 

При операции Росса корень аорты замещают корнем ЛА пациента. Долговечность этого заменителя клапана в аортальной позиции достаточно высока. Указанное вмешательство считают операцией выбора у новорожденных и детей, но в настоящее время его редко выполняют у взрослых. 

В настоящее время растет интерес к консервативной хирургии (восстановление АК). Она сочетает различные методики операций на АК и восходящей аорте в соответствии с тщательным анализом анатомии и механизма развития аортальной недостаточности. В этом случае важным фактором восстановления считают качество створок: они должны быть гибкими, а конечная длина свободного края должна быть в 1,5 раза короче, чем у основания в области прикрепления. Другие структуры, такие как кольцо и синотубулярное соединение, можно реадаптировать к створкам. Операция должна учитывать механизм развития аортальной недостаточности, который можно достоверно прогнозировать при проведении предоперационной транспищеводной ЭхоКГ. 

При дилатации синотубулярного соединения аортальную недостаточность можно легко корректировать путем приведения в соответствие синотубулярного соединения и кольца, используя короткий дакроновый протез (рис. 1). 

Коррекция аортальной недостаточности посредством замещения восходящей аорты и приведения в соответствие синотубулярного соединения. Материал предоставлен T. David.
Рис. 1. Коррекция аортальной недостаточности посредством замещения восходящей аорты и приведения в соответствие синотубулярного соединения. Материал предоставлен T. David.

При аневризме корня аорты (рис. 2) используют две хирургические методики:
  • ремоделирование корня аорты и замещение синусов Вальсальвы с применением аннулопластики или без нее, при этом диаметр протеза должен быть равен идеальному размеру синотубулярного соединения;
  • реимплантацию АК внутри дакронового проводника (рис. 3). 
Аневризма корня аорты с аннулоаортальной эктазией: слева - нормальное аортальное кольцо. Материал предоставлен T. David.
Рис. 2. Аневризма корня аорты с аннулоаортальной эктазией: слева - нормальное аортальное кольцо. Материал предоставлен T. David.


Консервативные методы хирургического лечения аневризмы корня аорты: слева - ремоделирование корня аорты с помощью аортальной аннулопластики; справа - реимплантация АК внутрь дакронового шунта. Источник (с разрешения): David T. Aortic valve repair and aortic valve-sparing operations. Cardiac Surgery in the Adult. - New York: McGraw-Hill, 2003. - P. 811-823.
Рис. 3. Консервативные методы хирургического лечения аневризмы корня аорты: слева - ремоделирование корня аорты с помощью аортальной аннулопластики; справа - реимплантация АК внутрь дакронового шунта. 
Источник (с разрешения): David T. Aortic valve repair and aortic valve-sparing operations. Cardiac Surgery in the Adult. - New York: McGraw-Hill, 2003. - P. 811-823.

При аннулоэктазии и синдроме Марфана более предпочтительной по сравнению с ремоделированием считают методику реимплантации, так как она предотвращает дальнейшую или повторную дилатацию кольца аорты. 

Патологические изменения створок клапана можно скорректировать посредством центральной пликации с возможным укреплением свободного края нитью гортекс. Методику заплатного (лоскутного) восстановления можно использовать при перфорации. Двустворчатый клапан для достижения достаточного сопоставления створок моделируют с помощью резекции линии соединения (шва) общей пролабируемой створки и билатеральной комиссуропластики. 

В настоящее время стандартом остается замещение клапана протезом, и другие операции выполняют лишь малой доле пациентов. 

Результаты

Операционная летальность при недостаточности АК низкая. Операционный риск четко связан с возрастом, степенью дисфункции ЛЖ и сопутствующими заболеваниями. По данным недавно проведенных исследований, даже у пациентов с выраженной дисфункцией ЛЖ зарегистрирована низкая операционная летальность. 

Отдаленные результаты хирургических вмешательств на клапанах при аортальной недостаточности тесно связаны с функционированием ЛЖ перед операцией. Проспективные исследования установили пороговые значения размеров ЛЖ (например, КСО), влияющие на исход. Пороговые величины также учитывают и телосложение пациента: предоперационный КСО ЛЖ менее 25 мм на 1 м2 поверхности тела был ассоциирован с хорошими отдаленными результатами замены клапана. 

Цель вмешательства - предупреждение осложнений со стороны аорты у пациентов с аневризмой. Изолированная замена клапана не предотвращает дальнейшую дилатацию аорты у пациентов, имеющих дилатацию восходящей аорты до операции. Непосредственные и отдаленные результаты замены восходящей аорты с использованием композитного трансплантата при синдроме Марфана у пациентов, прошедших строгий отбор, очень хорошие при выполнении вмешательства опытной бригадой хирургов. Эта методика также предпочтительна при аннулоаортальной эктазии. 

Данные по консервативному хирургическому лечению ограничены и представлены экспертными центрами. По данным Якуба, 89% из 158 наблюдаемых пациентов в течение десяти лет не нуждались в замене клапана. Дэвид при наблюдении за 120 пациентами показал, что операционная летальность составила 1,6%, десятилетняя выживаемость - 88%, отсутствие необходимости в замене клапана - 99%, а отсутствие, по меньшей мере, умеренной аортальной недостаточности - 83%.

Alec Vahanian, Bernard Iung, Luc Piérard, Robert Dion и John Pepper
Клапанные пороки сердца
Похожие статьи
показать еще
 
Сердечно-сосудистая хирургия