Контроль частоты ритма при постоянной фибрилляции предсердий

02 Марта в 12:23 763 0


В действующих рекомендациях по лечению ФП определены границы адекватного контроля частоты ритма сердца между 60-80 уд/мин в покое и 90-115 в минуту во время умеренных физических нагрузок. Однако лишь в нескольких систематических исследованиях изучался эффект препаратов, снижающих частоту ритма, на хронотропную компетентность при ФП с определением верхней границы частоты ритма во время физической нагрузки. 

Ни одно контролируемое клиническое испытание не учитывало влияния этих эффектов на заболеваемость и смертность. Во вторичном объединенном анализе клинических испытаний AFFIRM и RACE у пациентов со средней частотой желудочковых сокращений ≤80 в минуту (AFFIRM) или ‹100 в минуту (RACE) были лучше результаты по сравнению с пациентами с частотой желудочковых сокращений ≥100 в минуту (коэффициенты риска: 0,69 и 0,58 соответственно для ≤80 и ‹100 по сравнению с ≥100 в минуту). 

Отрицательное влияние имеет не только высокая частота желудочковых сокращений, но и слишком редкий ритм, особенно у пациентов с нарушением диастолического наполнения ЛЖ, гипертензией и гипертрофией ЛЖ, когда отсутствие сокращения предсердий может приводить к значительному снижению сердечного выброса. Более того, нерегулярный ритм сам по себе может вызывать нарушение функции желудочков. 

Контроль частоты ритма в покое не всегда свидетельствует об эффективном контроле во время физической нагрузки. Амбулаторное 24-часовое мониторирование ЭКГ считается достаточным для оценки ЧСС у пожилых и малоподвижных пациентов. Молодым пациентам следует выполнять нагрузочный стресс-тест (рис. 1 и 2). Исследование RACE II проводилось для оценки роли строгого контроля частоты ритма (в покое ‹80 в минуту и во время физической нагрузки ‹110 в минуту) в дополнение к стандартному лечению. 

Запись ЭКГ до (А) и после (Б) теста с физической нагрузкой у молодых пациентов с ФП и контролируемой частотой сокращений желудочков в покое. Отметьте резкое увеличение желудочковой частоты, показывающее недостаточность контроля желудочкового ритма после первых 1,5 мин теста, что привело к прекращению исследования (В).
Рис. 1. Запись ЭКГ до (А) и после (Б) теста с физической нагрузкой у молодых пациентов с ФП и контролируемой частотой сокращений желудочков в покое. Отметьте резкое увеличение желудочковой частоты, показывающее недостаточность контроля желудочкового ритма после первых 1,5 мин теста, что привело к прекращению исследования (В).

Гистограммы 24-часового холетровского мониторирования показывают высокую желудочковую частоту при нелеченом ФП (А), при монотерапии дигоксином (Б) и при применении комбинации дигоксина с β-адреноблокаторами (В).
Гистограммы 24-часового холетровского мониторирования показывают высокую желудочковую частоту при нелеченом ФП (А), при монотерапии дигоксином (Б) и при применении комбинации дигоксина с β-адреноблокаторами (В).
Рис. 2. Гистограммы 24-часового холетровского мониторирования показывают высокую желудочковую частоту при нелеченом ФП (А), при монотерапии дигоксином (Б) и при применении комбинации дигоксина с β-адреноблокаторами (В).

Дигоксин, β-адреноблокаторы, верапамил и дилтиазем широко используют в практике (табл. 1). Дигоксин уменьшает частоту желудочковых сокращений в состоянии покоя, так как он замедляет АВ-проведение, увеличивает рефрактерность путем вагусной стимуляции, оказывает прямое воздействие на АВ-узел и увеличивает скрытое проведение. Однако эффект дигоксина подавляется во время физических нагрузок, поскольку вагусная активность во время физической нагрузки резко снижается, а активность симпатической нервной системы значительно увеличивается. Монотерапия дигоксином оказалась эффективной только у 58% пациентов. Поэтому дигоксин в виде монотерапии может использоваться только у малоподвижных пациентов, но в комбинации с β-адреноблокаторами или блокаторами медленных кальциевых каналов часто необходим для снижения ЧСС у большинства пациентов (см. рис. 2). 


Таблица 1
Препараты для длительного контроля частоты ритма при фибрилляции предсердий 

ПрепаратДоза
Класс
рекомен-
даций
Уровень
доказа-
тель-
ности
Потенциальные
побочные
эффекты
ДигоксинНагрузочная доза: 250 мкг каждые 2 ч; до 1500 мкг; поддерживающая доза 125-
250 мкг в день
IВБрадикардия; АВ-блокада; предсердные аритмии; ЖТ
Дилтиазем120-360 мг в деньIВГипотензия; АВ-блокада; СН
Верапамил120-360 мг в деньIВГипотензия; АВ-блокада; СН
Атенолол50-100 мг в деньIC*Гипотензия; брадикардия; СН; усугубление ХОБЛ или астмы
Метопролол50-200 мг в деньIC*
Пропранолол80-240 мг в деньIC*
Бисопролол5-10 мг в деньIC*
Карведилол25-100 мг в деньIC*
Соталол80-320 мгIIb**CБрадикардия; удлинение Q-T; двунаправленная ЖТ (риск ‹1%); фотосенсибилизация; токсичность легких; полинейропатия; гепатотоксичность; нарушение функции щитовидной железы; гастроинтестинальные расстройства
Амиодарон800 мг в день в течение 1 нед, затем 600 мг в день
в течение 1 нед, затем
400 мг в день в течение 4-6 нед; поддерживающая доза 200 мг в день
IIb**CБрадикардия; удлинение Q-T; двунаправленная ЖТ (риск ‹1%); фотосенсибилизация; токсичность легких; полинейропатия; гепатотоксичность; нарушение функции щитовидной железы; гастроинтестинальные расстройства
Примечания: * - для всех β-адреноблокаторов; ** - полезен во время рецидива ФП. 

Недигидропиридиновые блокаторы медленных кальциевых каналов и β-адреноблокаторы эффективны для первичной фармакотерапии частоты ритма сердца, но для достижения желаемого эффекта может потребоваться многократное титрование дозы препаратов. Например, в исследовании AFFIRM только у 58% пациентов в группе контроля частоты наблюдался адекватный контроль ритма при назначении первого препарата или комбинации препаратов; смена препарата или комбинации препаратов потребовались у 37% пациентов, обычно использовалась комбинация препаратов. В целом адекватный контроль частоты ритма сердца имел место у 80% пациентов в течение 5 лет (наиболее часто использовались β-адреноблокаторы или их комбинация с дигоксином).

A. John Camm, Paulus Kirchhof, Gregory Y.H. Lip, Irena Savelieva и Sabine Ernst
Фибрилляция предсердий
Похожие статьи
показать еще
 
Сердечно-сосудистая хирургия