Контроль частоты ритма при пароксизме фибрилляции

Для острого контроля частоты ритма оптимальным считается достижение частоты 80-100 в минуту. У пациентов с высокой частотой сокращения желудочков используется в/в введение верапамила, дилтиазема или β-адреноблокаторов (обычно метопролол или быстро выводимый эсмолол) (табл. 1). Все эти препараты одинаково эффективно снижают ЧСС на 20-30% в течение 20-30 мин и имеют сходные побочные эффекты (обычно гипотензия и брадикардия; реже - дисфункция ЛЖ и высокая степень нарушения АВ-проводимости). β-Адреноблокаторы предпочтительнее у пациентов с анамнезом ИМ или при подозрении на тиреотоксикоз, в то время как дилтиазем и верапамил чаще назначаются пациентам с дестабилизацией ХОБЛ. 

Препарат	Путь введения	Доза	Начало действия	Класс рекомен-даций	Уровень доказанности
Эсмолол	в/в	0,5 мг/кг за 1 мин с последующей инфузией 0,05-0,2 мг/кг/ мин	5 мин	I	C*
Метопролол	в/в	2,5-5 мг за 2 мин в последующем, повторными дозами, если требуется	5 мин	I	C*
Пропранолол	в/в	0,15 мг/кг	5 мин	I	C*
Дилтиазем	в/в	0,25 мг/ мг за 2 мин с последующей инфузией 5-15 мг/ч	2-7 мин	I	B
Верапамил	в/в	0,075-0,15 мг/кг за 2 мин	3-5	I	B
Дигоксин	в/в	0,25 мг каждые 2 ч, максимально 1,5 мг	2 ч	IIb**	B
Амиодарон	в/в	Как для кардиоверсии***	6-8 ч	IIb***	C
Соталол	в/в	1-1,5 мг/кг за 5-10 мин	15-30 мин	III	B

* Для всех β-адреноблокаторов. 

** Класс I показаний для пациентов с плохой функцией желудочков и умеренно увеличенной частотой желудочковых ответов, уровень доказанности B. 

*** Класс IIa для пациентов с плохой функцией желудочков и умеренно увеличенной частотой желудочковых ответов, уровень доказательности C. 

В/в форма дигоксина более не является методом выбора для быстрого снижения ЧСС из-за своего отсроченного терапевтического эффекта (>60 мин). Учитывая положительный инотропный эффект дигоксина, он может назначаться вместе с β-адреноблокаторами пациентам со сниженной ФВ ЛЖ и умеренным повышением частоты желудочковых сокращений. 

Препараты, непосредственно влияющие на АВ-про-ведение, не должны назначаться пациентам с синдромами предвозбуждения, так как они блокируют собственное АВ-проведение и не влияют на проведение через добавочный путь. Антероградное проведение через добавочный путь могут замедлять блокаторы натриевых каналов (например, в/в аймалин и флекаинид). 

В/в введение амиодарона может использоваться для быстрого снижения частоты желудочковых сокращений в том случае, если другие препараты неэффективны и/или противопоказаны, например гемодинамически значимая ФП, рефрактерная к электрической кардиоверсии. Замедление АВ-проведения, вызываемое амиодароном, дополняется его антифибрилляторным действием. Недостатками в/в инфузии амиодарона являются медленное начало действия и повышенный риск флебитов. Соталол также может использоваться для урежения ЧСС благодаря β-адреноблокирующим свойствам, однако его отрицательный инотропный эффект у пациентов с дисфункцией ЛЖ и риск возникновения двунаправленной ЖТ из-за увеличения интервала Q-T снижают его ценность как препарата, контролирующего сердечный ритм. 

В настоящее время ограничены доказательные данные об использовании клонидина (клофелина) (благодаря его симпатолитической активности) и препаратов магния для контроля частоты желудочковых сокращений. По данным метаанализа, в/в введение магния сульфата снижает ЧСС до уровня ниже 90-100 в минуту в течение 5-15 мин. Производные аденозина, тропные к аденозиновым рецепторам А1 с более продолжительным периодом полураспада находятся в стадии разработки (текаденозон, селоденозон, и кападенозон).