Клиническое применение психологических факторов

13 Марта в 16:05 1766 0


Психологические факторы у больных ИБС играют важную роль в клинической практике и лечении пациентов. Мы можем иметь дело с целым рядом неизвестных факторов, двумя наиболее важными обстоятельствами, в отношении которых являются: 1) психологические факторы могут не быть факторами риска в истинном смысле этого слова, но при этом быть маркерами риска основных сердечно-сосудистых осложнений, поскольку лежат на пересечении причинно-следственных связей, обусловленных другими переменными; и 2) психологические факторы трудно модифицировать, по крайней мере, настолько, чтобы повлиять на выживаемость, как это было показано в клинических исследованиях, ориентированных на депрессию. 

Кроме того, свидетельства целесообразности проведения рутинного скрининга с целью выявления депрессии у больных ИБС противоречивы, по крайней мере, если речь идет об улучшении сердечно-сосудистого прогноза. Независимо от этого, существуют достаточные и убедительные данные, доказывающие, что психологические факторы связаны с множеством неблагоприятных последствий у больных ИБС (табл. 1). Кроме того, такие расстройства, как депрессия и тревога, являются серьезными и отягчающими состояниями, оказывающими существенное влияние на качество жизни, и это служит достаточным основанием для того, чтобы принимать психологические факторы всерьез и корригировать их в клинической практике. 

Таблица 1
Основания для проведения оценки и коррекции психологических факторов в клинической практике 
  • Широко распространены у кардиологических больных
  • Связаны с поведенческими и сердечно-сосудистыми факторами риска
  • Могут вызывать острые симптомы
  • Несут повышенный риск заболеваемости и смертности, не зависящий от традиционных биомедицинских факторов риска
  • Связаны с прогнозом, по крайней мере, в той же степени, что и традиционные биомедицинские факторы риска
  • Оказывают отрицательное воздействие на качество жизни
  • Ослабляют воздействие медицинских вмешательств
  • Препятствуют принятию решений об изменении образа жизни
  • Оценки врачом и пациентом психологического статуса и статуса здоровья не совпадают
  • Психологические факторы, как правило, совмещены у одного больного, что повышает риск неблагоприятных последствий для здоровья по сравнению с одним фактором

Несмотря на то что тревога распространена среди сердечно-сосудистых пациентов и, если ее не лечить, может иметь неблагоприятные последствия, ее нечасто диагностируют или соответствующим образом лечат. Обнаружено, что среди постинфарктных больных только одного из трех тревожных опрашивают о соответствующих симптомах. Важно также отметить, что лечение анксиолитиками может предотвращать аритмии. Следовательно, имеется настоятельная необходимость выявлять тревогу у этих больных и улучшать их прогноз, вынося тревожные состояния на передовую линию клинической кардиологической практики. 

Мониторинг психологических факторов может легко стать неотъемлемой частью медицинской помощи пациенту с использованием кратких, стандартизированных и валидизированных методик. Недавно принято решение консорциума советов Американской ассоциации кардиологов, которое внедряет рутинный скрининг депрессии у всех кардиопациентов, наблюдающихся в клинической практике, с первичным использованием двухпунктовой анкеты PHQ (Patient Health Questionnaire, опросник здоровья пациента) и последующим применением PHQ с девятью пунктами, если один или два пункта PHQ-2 дадут положительные скрининг-результаты. В зависимости от результатов PHQ-9, пациенты впоследствии могут быть направлены к психиатру для более тщательного обследования. Однако этот двухступенчатый подход не имеет большего значения с точки зрения выявления депрессии при основных ССЗ по сравнению с использованием PHQ-2 или PHQ-9 по отдельности. Следовательно, учитывая его краткость, PHQ-2 может быть предпочтительным инструментом для использования в клинической практике (табл. 2). 

Таблица 2
Опросник здоровья пациента The Patient Health Questionnaire 2 (PHQ-2)

За последние 2 недели как часто вас беспокоили следующие проблемы?

0 - совсем не беспокоили; 1 - несколько дней; 2 - более половины дней; 3 - почти ежедневно

Интерпретация результатов

1. Слабый интерес или удовольствие от занятий чем-либо

0

1

2

3

2. Пониженное настроение, угнетенность или безнадежность

0

1

2

3

Примечание. Суммарное количество баллов варьирует от 0 до 6; опросник можно также использовать, применяя ответы "да" и "нет". В соответствии с рекомендациями American Heart Association, если на любой из вопросов PHQ-2 следует ответ "да", пациенту показано углубленное обследование. 

Изменено (с разрешения): PRIME MD today, Robert L. Spitzer, Janet B.W. Williams, Kurt Kroenke and colleagues, Pfizer Inc. - http://www.pfizer.com, 1999. 

Есть и другие приемлемые альтернативы PHQ-2 и PHQ-9, используемые в качестве инструментов мониторинга депрессии в клинической практике, в том числе Анкета депрессии Бека (Beck Depression Inventory) из 21 пункта и 14-пунктовая Больничная шкала тревоги и депрессии (Hospital Anxiety and Depression Scale). Больничная шкала тревоги и депрессии дает возможность определить не только симптомы депрессии, но и тревоги. Пациенты с типом личности D могут быть идентифицированы при помощи шкалы DS14, направленной на выявление типа D: краткой, состоящей из 14 пунктов, стандартизированной и легко подсчитываемой (табл. 3). 

После обновления европейских пособий по профилактике ССЗ в клинической практике Третьей объединенной целевой группой Европейских и других обществ по предотвращению ССЗ международный комитет представил рекомендации по оценке социально-психологических факторов риска, включая шкалу депрессии Бека, Больничную шкалу тревоги и депрессии и шкалу типа D (DS14), для выявления больных с повышенным риском. Личностные опросники могут быть особенно хорошими кандидатами на роль скринирующих инструментов в клинической кардиологической практике, так как они оценивают предрасположенность к широкому набору эмоциональных реакций, развернутых во времени и различных ситуациях. Благодаря стабильности личностных характеристик, такие данные могут быть менее подвержены влиянию острых ситуаций, как например, ИМ, а также тяжести основного заболевания. 

Таблица 3
14-пунктовая шкала выявления личностного типа D - The 14-item Type D Scale (DS14) 

Ф.И.О: ---------- Дата: --------

Ниже приведен ряд заявлений, которые люди часто используют для характеристики самих себя. Пожалуйста, прочтите каждое заявление и обведите кружком соответствующий Вашему ответу номер. Здесь нет правильных или неправильных ответов: значение имеет лишь Ваше мнение.

0 - неверно; 1 - скорее неверно; 2 - затрудняюсь ответить; 3 - скорее верно; 4 - верно

Интерпретация результатов

1 Я легко контактирую с людьми при встрече

0

1

2

3

4

2 Я часто беспокоюсь по пустякам

0

1

2

3

4

3 Я часто разговариваю с незнакомцами

0

1

2

3

4

4 Я часто чувствую себя несчастным

0

1

2

3

4

5 Я часто раздражен

0

1

2

3

4

6 Я часто чувствую себя скованным в социальных контактах

0

1

2

3

4

7 Я мрачно смотрю на вещи

0

1

2

3

4

8 Мне трудно начать разговор

0

1

2

3

4

9 Я часто в плохом настроении

0

1

2

3

4

10 Я закрытый человек

0

1

2

3

4

11 Я предпочитаю держать с людьми дистанцию

0

1

2

3

4

12 Я часто беспокоюсь о чем-либо

0

1

2

3

4

13 Я часто хандрю

0

1

2

3

4

14 При общении с людьми я с трудом нахожу тему для разговора

0

1

2

3

4

Примечания. 
Сумма баллов по обеим шкалам отрицательной аффективности и социального ингибирования варьирует от 0 до 28 и рассчитывается следующим образом:
отрицательная аффективность = сумма баллов при ответах на вопросы 2 + 4 + 5 + 7 + 9 + 12 + 13;
социальное ингибирование = сумма баллов при ответах на вопросы 1 [наоборот] + 3 [наоборот] + 6 + 8 + 10 + 11 + 14. 

Определение типа личности D: испытуемый относится к типу личности D, если показатель отрицательной аффективности равен или более 10 и показатель социального ингибирования равен или более 10. 

Источник (с разрешения): Denollet J. (2005). DS14: Standard assessment of negative affectivity, social inhibition, and Type D personality // Psychosom Med. - 2005. - Vol. 67. - P. 89-97. 

В настоящее время не существует единого мнения об оптимальном моменте для скрининга психологических факторов. Данные литературы о депрессии указывают на то, что обследование, проводимое в остром состоянии, может с большей вероятностью отразить плохое физическое состояние, связанное с острым заболеванием, чем с фактической депрессией. Факты, свидетельствующие о преимуществе вновь возникшей депрессии в качестве прогностического маркера, по сравнению с устойчивой депрессией, также противоречивы. Таким образом, до получения данных дальнейших исследований представляется целесообразным скринировать больных периодически, при контрольных визитах к врачу. 

Заключение

Несмотря на неразрешенные вопросы о роли психологических факторов у больных с заболеваниями сердца, эти факторы должны быть приняты во внимание в ходе клинического ведения пациентов. Когда кардиолог наблюдает пациента, важно внимательно выслушивать больного, использовать четкие и краткие высказывания и давать конкретные рекомендации. Иногда бывает необходимо потратить некоторое время на изучение приверженности пациента к лечению, его целей для изменения образ жизни, при этом вовлечение и опрос партнера может дать дополнительную информацию. При определении мотивов коррекции образа жизни шанс на успех, вероятно, будет выше, если пациент сам участвует в их определении. 

Врач-кардиолог может помочь пациенту сформировать личные и желательно эмоциональные основания для изменения поведения, поставить цели специфичные и достаточно скромные, чтобы быть реалистичными, а также может вместе с пациентом исследовать, какой из барьеров (например, стресс) может препятствовать достижению поставленных целей и как бороться с этими барьерами (например, заниматься физическими упражнениями или тренировкой релаксации с целью справиться со стрессом). Если результаты скрининга на психологические факторы свидетельствуют о том, что такие индикаторы риска существуют, может оказаться необходимым направление пациента к более узким специалистам, таким как психолог и психиатр, поскольку пациенту может потребоваться более тщательное наблюдение и лечение в поведенческой и психологической сферах.

Susanne S. Pedersen, Nina Kupper и Johan Denollet
Психологические факторы и заболевания сердца
Похожие статьи
показать еще
 
Сердечно-сосудистая хирургия