Хронические осложнения венозной тромбоэмболии

14 Марта в 15:56 1333 0


Осложнения представлены как посттромбоэмболическим синдромом (ПТС), так и хронической тромбоэмболической легочной гипертензией, особенности которых приведены в следующих разделах. 

Посттромбоэмболический синдром

Поскольку хроническая венозная гипертензия - основной фактор в патофизиологии посттромбоэмболического синдрома, компрессионная терапия служит адекватной мерой его профилактики. Рандомизированные контролируемые испытания продемонстрировали эффект градуированного эластичного компрессионного трикотажа для нижних конечностей в сравнении с отсутствием их применения. В случае применения на начальных этапах лечения ТГВ компрессионная терапия почти в 2 раза сокращает частоту ПТС. Применительно к различным степеням тяжести ПТС эффект равномерен. Компрессионный трикотаж ниже колена подходит почти всем пациентам. Давление на уровне лодыжки должно быть 30-40 мм рт.ст.

Только у половины больных ТГВ развивается ПТС. Поскольку эти больные могут быть идентифицированы только через 2 года после указанного события, компрессионную терапию следует рекомендовать всем таким пациентам в начальной фазе лечения. Через 2 года клиническое состояние пациента необходимо оценить заново. Если обнаружены симптомы ПТС при отсутствии применения компрессионного трикотажа, то пациенты, вероятно, будут нуждаться в нем надолго для контроля за развитием симптомов во избежание дальнейшего прогрессирования синдрома. Если не наблюдается никаких симптомов, компрессионную терапию можно быть прекратить. 

Как только ПТС развивается до клинически значимого состояния, компрессионная терапия становится основой лечения. Это особенно оправданно для пациентов с венозной язвой. Местные и хирургические методы лечения венозных трофических язв выходят за рамки этой главы. 

Хроническая тромбоэмболическая легочная гипертензия

При диагностике почти у всех пациентов с хронической тромбоэмболической легочной гипертензией выявляют период от месяцев до лет с клинически скрытой повторной ТЭЛА вследствие невыявленного ТГВ. Только у некоторых больных может развиться легочная гипертензия как последствие единственного очерченного эпизода ТЭЛА. Чтобы не пропустить такие случаи, все пациенты с ТЭЛА, у которых была любая степень правожелудочковой дисфункции во время острой фазы заболевания, должны пройти ЭхоКГ спустя 1 год после острого события. Если все еще присутствует некоторая степень легочной гипертензии, наблюдение за пациентами завершают контрольными обследованиями через определенный период времени. При ухудшении легочной гипертензии необходима полная переоценка состояния ТГВ и, возможно, назначение пожизненной антикоагулянтной терапии. 


Если хроническая тромбоэмболическая легочная гипертензия клинически прогрессирует до уровня III или IV класса по NYHA или если пациент уже достиг этой стадии, будучи диагностированным впервые, необходимо рассмотреть легочную тромбоэндартерэктомию. Сама процедура технически затруднительна, еще более сложен послеоперационный период, который может вести только специализированная на решении этой специфической задачи команда. Таким образом, проведение легочной тромбоэндартерэктомии при хронической тромбоэмболической легочной гипертензией ограничено очень немногочисленными центрами. Однако периоперационная смертность, судя по сообщениям, составляет 5-25%. После легочной тромбоэндартерэктомии необходима постоянная антикоагуляционная терапия. Кроме того, большинство хирургов предпочитают ставить постоянный кавальный фильтр как часть вмешательства.

Sebastian M. Schellong, Henri Bounameaux и Harry R. Büller
Венозная тромбоэмболия
Похожие статьи
показать еще
 
Сердечно-сосудистая хирургия