Хирургическое лечение расслаивающей аневризмы аорты

07 Марта в 13:26 3594 0


Основная цель хирургического лечения при проксимальном типе А (тип I, II) расслаивающей аневризмы аорты - предотвращение разрыва аорты и развития перикардиального выпота с последующей тампонадой сердца и гибелью больного. Внезапное возникновение признаков недостаточности АК и обструкции коронарного кровотока требуют экстренного хирургического вмешательства, направленного на резекцию области надрыва интимы при расслоении, расположенной в восходящей аорте, и замещение ее композитным или интерпозиционным трансплантатом (если АК сохранены или их можно восстановить). 

Когда расслоение распространяется на дугу аорты или нисходящую аорту, могут возникать технические затруднения при резекции всего лоскута интимы и необходимость частичной или полной замены дуги аорты. В одном из последних исследований решали вопрос выбора между резекцией надрывов интимы дуги аорты и нисходящей грудной аорты и оставлением надрывов без оперативного лечения. Причем последний подход (20-30% больных) сопровождался большим риском повторного вмешательства на дистальном отделе аорты. 

Учитывая, что даже в лучших клиниках интраоперационная летальность у этой группы больных составляет 15-35%, при выполнении хирургической реконструкции дуги аорты и при открытом дистальном анастомозе показано применение дополнительных мер (глубокая гипотермическая остановка кровообращения, избирательная ретроградная перфузия сосудов головного мозга). 

Хотя последний вариант защиты головного мозга становится все более распространенным вследствие того, что он обеспечивает улучшение клинических исходов (пятилетняя выживаемость составляет 73±6%), глубокая гипотермическая остановка кровообращения не обеспечивала снижение риска ранних осложнений, повышение выживаемости и уменьшение частоты повторной операции у больных с острой расслаивающей аневризмой типа А; тридцатидневная, однолетняя и пятилетняя выживаемость составляла 81±2, 74±3 и 63±3% соответственно, что не отличается от других подходов (по данным ретроспективного анализа методом отбора подобного по склонности). Ключ к успеху в лечении расслаивающей аневризмы лежит в скорейшем выполнении хирургического вмешательства до наступления признаков нарушения кровообращения или ухудшения состояния больного (табл. 1). 

Таблица 1
Хирургическое лечение острого расслоения аорты типа A (тип I и II) 

Мероприятия

Класс доказательности (I, IIa, IIb, III)

Срочная операция для предотвращения тампонады сердца/разрыва аорты

I

Клапаносохраняющая операция с применением трубчатого имплантат в случае, если корень аорты нормального размера при отсутствии изменений створок АК

I

Замена аорты и клапана аорты (использование сложного трансплантата) при эктазии проксимальной аорты и/или изменениях клапана или стенки аорты

I

Клапаносохраняющие операции с ремоделированием корня аорты в случае изменения клапанов

IIa

Сохранение клапана и ремоделирование корня аорты у больных с синдромом Марфана

IIa


После включения экстракорпорального кровообращения и, предпочтительно, выполнения антеградной перфузии головного мозга, что обычно осуществляют после канюлирования одной бедренной артерии и ПП, выполняют мобилизацию аорты и оценивают плечеголовной ствол и корень аорты. Если створки клапана не повреждены, все большее распространение в сравнении с протезированием клапана получает реконструкция клапана аорты с использованием техники повторного подвешивания по David или по Yacoub (рис. 1). 

Снимок повторно установленного клапана аорты, сделанный во время операции (методика Дэвида).
Рис. 1. Снимок повторно установленного клапана аорты, сделанный во время операции (методика Дэвида).

При лечении острой расслаивающей аневризмы типа А (типы I, II), возникшей в ранее расширенной проксимальной аорте, требуется иной подход. В таких условиях (в основном у больных с синдромом Марфана) предпочитают установку композитного трансплантата (трансплантат аортальной трубки с клапаном) с последующей реимплантацией венечных артерий. Аллотрансплантаты и ксенотрансплантаты аорты в настоящее время не выходят за рамки эксперимента, поскольку они часто подвергаются перерождению в позднем послеоперационном периоде, что требует повторной операции на корне аорты. 

Проведение клапаносохраняющих операций в неотложных случаях достаточно затруднительно, требует большого хирургического опыта. Их можно проводить в крупных клинических центрах по особым показаниям. Если в результате расслоения произошло нарушение проходимости устья левой или правой венечной артерии без разрыва соответствующей артерии, устье часто можно сохранить. Устье, полностью окруженное расслоившейся стенкой аорты, можно удалить по принципу "пуговицы". Расслоившиеся слои вокруг устья соединяют вместе с использованием адгезивного или многослойного шва до завершения создания анастомоза с трубчатым трансплантатом. Шунтирование венечных артерий с использованием участков п/к вены ограничивают случаями, в которых наличие маленького надорванного устья препятствует реконструкции. 

Дуга аорты при острой расслаивающей аневризме типа А (тип I и II)

Лечение острой расслаивающей аневризмы дуги аорты - трудноразрешимая задача. В настоящее время все более обоснованным становится представление о том, что любое расслоение дуги аорты необходимо оценивать при гипотермической остановке кровообращения. В отсутствие разрыва дуги оправданным подходом считают создание открытого дистального анастомоза трансплантата с воссоединенными слоями стенки аорты в месте соединения восходящей части и дуги аорты. Надрывы интимы дуги возникают у 30% больных с острой расслаивающей аневризмой. 


В том случае, если у больного возникли протяженные надрывы, распространяющиеся за пределы соединения между поперечным и нисходящим сегментами аорты, либо произошло острое расслоение аневризматически измененной дуги аорты, может потребоваться субтотальная или тотальная замена дуги с последующим повторным присоединением некоторых из супрааортальных сосудов к трансплантату при гипотермической остановке кровообращения и антеградной перфузии головного мозга. 

При расслаивающих и нерасслаивающих аневризмах, распространяющихся в дистальном направлении, одним из способов хирургического лечения может быть описанная Borst et al. операция трансплантации дуги аорты по принципу "хобота слона". Такой подход существенно облегчает последующие вмешательства на нисходящей аорте. Вместо создания общепринятого анастомоза между концом трансплантата и нисходящей аортой трансплантат при этом свободно плавает в просвете аорты. Во время позже проводимого вмешательства - рассечения "хобота слона" - трансплантат можно напрямую хирургически соединить с дистальным отделом нисходящей аорты или продлить с помощью другого трубчатого протеза. Кроме того, в его просвет внутрисосудистым путем можно установить изготовленный на заказ стент-графт, который затем соединяют анастомозом с любым необходимым уровнем дистального отдела аорты (рис. 2). 

А - 3D-реконструкция с помощью МРТ после чрескожной установки сделанного под заказ стент-графта для соединения вставленного хирургическим способом протеза "хобот слона" с верхней частью брюшной аорты с целью исключить аневризму, которая возникла на дистальном конце "хобота слона". Б - после установки сделанного под заказ стент-графта аневризму грудной аорты успешно исключили из кровообращения с образованием тромба вокруг стент-графта (В).
Рис. 2. А - 3D-реконструкция с помощью МРТ после чрескожной установки сделанного под заказ стент-графта для соединения вставленного хирургическим способом протеза "хобот слона" с верхней частью брюшной аорты с целью исключить аневризму, которая возникла на дистальном конце "хобота слона". 
Б - после установки сделанного под заказ стент-графта аневризму грудной аорты успешно исключили из кровообращения с образованием тромба вокруг стент-графта (В).

Таким образом, при острой расслаивающей аневризме типа А (типы I и II) показано немедленное хирургическое вмешательство, направленное на предотвращение разрыва аорты, тампонады сердца и смерти, а также на ослабление возникшей недостаточности АК. В отдельных случаях при высокой вероятности интраоперационной летальности с успехом можно осуществлять внутрисосудистое введение стент-графта с целью герметизации области проксимального входного надрыва в восходящей аорте (рис. 3). 

Установка стент-графта в восходящую аорту
Рис. 3. Установка стент-графта в восходящую аорту

Хирургическое лечение расслаивающей аневризмы аорты типа В (тип III)

В настоящее время показания для хирургического лечения больных с острой расслаивающей аневризмой типа В (тип III) ограничивают предотвращением или ослаблением таких опасных состояний, как неустранимая боль, быстрое расширение аорты и угрожающий разрыв аорты, хотя в последнем случае также можно установить стент-графт. Развитие таких осложнений, как снижение кровотока в жизненно важных органов, кровоснабжаемых из ветвей аорты, требует внутрисосудистой установки стент-графта с целью улучшения кровотока по дистальному участку истинного просвета или, в некоторых редких случаях, катетерной фенестрации окклюзирующего тканевого лоскута. В случае когда данный подход не приводит к быстрому устранению симптомов, по-прежнему может вставать вопрос о необходимости хирургического вмешательства. 

В настоящее время неосложненные расслаивающие аневризмы типа В (тип III) обычно лечат консервативно, поскольку хирургическое лечение у больных без осложнений не имеет доказанного преимущества по сравнению с другими медикаментозными или внутрисосудистыми методами лечения. В осложненных случаях установка стент-графта сопровождается улучшением выживаемости по сравнению с выполнением открытого хирургического вмешательства.

Christoph A. Nienaber, Ibrahim Akin, Raimund Erbel и Axel Haverich
Заболевания аорты. Травмы сердца и аорты
Похожие статьи
показать еще
 
Сердечно-сосудистая хирургия