Хирургическое лечение опухолей сердца

18 Февраля в 14:43 1575 0


Хирургическое лечение новообразований сердца стало доступным с внедрением в 50-х годах XX в. операций на открытом сердце, сопровождающихся остановкой сердца и экстракорпоральным кровообращением. При перикардиальных опухолях резекцию можно выполнять посредством торакотомии без необходимости остановки кровообращения. Принимая во внимание, что 90% первичных опухолей сердца имеют внутриполостной характер, они требуют открытого сердца и (или) исключения из кровообращения больших артерий. 

До разработки неинвазивной визуализации сердца показанием к операции ошибочно считали поражение клапанов, поскольку диагностика часто была основана на простой аускультации, рентгенографии и клинических данных. В клинике Мэйо до введения в 80-х годах ЭхоКГ примерно в 25% случаев хирургического удаления миксом предоперационным диагнозом был стеноз МК ревматической этиологии. В настоящее время благодаря УЗИ ни один пациент с образованием в сердце не был прооперирован без визуализации. КТ и МРТ предоставляют данные о распространении инфильтрации и характеристиках тканей. Описание ПЖ сердца позволяет установить давление в ЛА, а селективная ангиография визуализирует разветвления венечных артерий, обструктивные атеросклеротические бляшки и позволяет определить степень васкуляризации образования. 

Типичный доступ к доброкачественным опухолям - медиальная стернотомия, сопровождающаяся подключением экстракорпорального кровообращения с двухполостным дренажем. В связи с хрупкостью большинства внутриполостных сердечных опухолей при операциях на сердце рекомендованы спокойные манипуляции ("техника неприкосновенности"). Интраоперационная трансэзофагеальная ЭхоКГ позволяет определить локализацию опухоли, направить канюлю, открыть полости сердца и следить за целостностью опухоли во время хирургических манипуляций. 

После запуска экстракорпорального кровообращения достигают умеренной гипотермии туловища (28-32 °С), после чего сердце отключают от системного кровообращения путем накладывания клипс на восходящую аорту и останавливают во время диастолы путем введения в коронарное русло большого количества калия (антероградно через венечные артерии из аортального русла или ретроградно через коронарный синус), тем самым вызывая паралич органа. 

В дальнейшем в соответствии с локализацией опухоли хирургический доступ меняют на правую, левую или комбинированную атриотомию. В любом случае желателен тщательный обзор всех отделов сердца. 

Широкий хирургический доступ - непременное условие резекции опухоли одним блоком, включая имплантационную основу. Аспирированную кровь, окружающую опухоль, не возвращают в экстракорпоральную циркуляцию во избежание возможной диссеминации злокачественных эмболов. 

При подозрении на миксому ЛП, часто связанную с овальной ямкой, хирургический доступ можно выполнить через ПП или транссептально. Для расширения доступа к образованию часто применяют левую атриотомию. Область резекции вокруг основания опухоли расширяют минимум на 5 мм, что позволяет соблюсти радикальность удаления с целью предотвращения рецидива. В случае фиксации миксомы к свободной стенке последнюю удаляют с опухолью на всю толщину или, если это невозможно, с глубокой эндомиокардиальной экскавацией. 

Во время резекции во избежание распада с образованием следует обращаться аккуратно. После резекции для удаления фрагментов злокачественного новообразования полости сердца обильно орошают изотоническим раствором хлорида натрия. После удаления право- и левосторонних образований обследование ЛА и аорты рекомендовано выполнять через отдельные артериотомические отверстия, что исключает миграцию фрагментов злокачественного образования. Закрытие удаленного дефекта перегородки предсердия осуществляют собственным перикардиальным лоскутом или лоскутом из политетрафторэтилена. 

При внутриполостном новообразовании желудочка хирургический доступ осуществляют через ипсилатеральную атриотомию, если образование локализуется в месте впадения сосудов в желудочек, или через аортальную либо пульмональную артериотомию при его расположении в месте выхода сосудов из желудочка. При подозрении на новообразования клапанов хирургическая техника должна быть направлена на сохранение нативных клапанов с полным удалением опухоли и места ее прикрепления. При этом можно применять реконструктивные методики с использованием собственного перикарда. Если консервативный подход недоступен, то необходима замена клапанов биологическими протезами или механическими устройствами. 

При интрамуральном расположении новообразования в желудочках необходима вентрикулотомия с энуклеацией опухоли. 

Если при энуклеации существует риск значительного уменьшения миокарда желудочка или повреждения важных структур сердца (клапаны, проводящая система, перегородка), то в качестве крайней меры выполняют трансплантацию сердца. При больших опухолях желудочков альтернативой пересадке сердца служит кардиомиопластика. 

После отключения от экстракорпорального кровообращения следует провести чреспищеводную ЭхоКГ, позволяющую оценить объем резекции, целостность клапанов, функционирование миокарда и отсутствие остаточных анастомозов. Для исключения злокачественного поражения обязательным считают гистологическое исследование удаленного образования. 

Госпитальная летальность после операций, выполненных по поводу доброкачественных внутриполостных опухолей, таких как миксома и папиллярная фиброэластома, не превышает 5%, а выживаемость и качество жизни при спорадических доброкачественных новообразованиях очень высоки. 


Рецидив миксомы может быть следствием неполного удаления или диссеминации фрагментов новообразования, но чаще возникает при семейной форме миксомы генетического происхождения, которая часто представлена многоцентровыми поражениями. 

При злокачественных новообразованиях сердца следует принимать во внимание несколько вариантов лечения. Удаление, которое редко бывает полным при инфильтрирующих саркомах, можно выполнять даже при глубокой гипотермии (17 °С) с остановкой сердца, что позволяет очистить операционное поле насколько это возможно. Также проводят полное удаление сердца с восстановлением ex vivo и последующей установкой аутотрансплантата. Одновременное применение хирургической резекции и адъювантной химиотерапии может улучшить выживаемость. 

В редких случаях правосторонних злокачественных опухолей операцию по Фонтену (наложение кавопульмонального или атриопульмонального анастомоза для шунтирования правых отделов сердца) можно считать паллиативной процедурой. 

Ортотопическую трансплантацию сердца также выполняют в нерезектабельных случаях, но ее можно рекомендовать только при отсутствии метастазов. 

Хорошие результаты получают при доброкачественных опухолях. При злокачественных новообразованиях средняя выживаемость низкая. В настоящее время обсуждаются показания к пересадке сердца, но, учитывая недостаток донорских сердец, прогноз обычно очень плохой. При метастазировании в легкие комбинированную пересадку сердца и легких можно считать крайней мерой. 

Вторичные опухоли сердца также можно удалить хирургическим путем. Возможно проведение паллиативных процедур, направленных на облегчение симптомов и установление диагноза (субксифоидная перикардиотомия с наружным дренажем и биопсией, плевроперикардиальный дренаж). 

Поддиафрагмальные опухоли (карцинома почек, гепатокарцинома, карцинома яичника) могут прорастать в нижнюю полую вену и распространяться до ПП. 10% карцином почек инфильтрируют нижнюю полую вену и 40% из них достигают ПП. Опухолевый тромб обычно прилипает к эндотелию полой вены или эндокарду ПП. Цель операции - удаление первичного поражения и предотвращение его распространения по нижней полой вене к ПП. 

При карциноме почки в первую очередь выполняют селективную катетеризацию верхней полой вены и восходящей аорты, а затем в условиях глубокой гипотермии и остановки сердца вскрывают ПП и удаляют образование из предсердия и нижней полой вены с эндокардиальным (эндотелиальным) расщеплением и ровным расслоением. После проверки полости ПП и аспирации крови, которую не возвращают в систему экстракорпорального кровообращения, выполняют поперечный разрез почечной вены и нефрэктомию. Результаты нефрэктомии, совмещенной с резекцией опухолевого тромба из нижней полой вены и ПП, хорошие. В 75% случаях регистрируют пятилетнюю выживаемость. 

Дальнейшие перспективы

В ближайшем будущем планируется предпринять следующие шаги. 

Улучшение диагностики. Опухолевую природу и гистологический тип образований сердца в настоящее время можно определить только гистологически. При совершенствовании технологий контрастная ЭхоКГ, МРТ и КТ с высокой чувствительностью и специфичностью позволят определить патогномоничные характеристики тканей и дать фундаментальные диагностические, терапевтические и прогностические заключения. 

Совершенствование хирургического и интервенционного лечения. Резекцию опухолей сердца выполняют через стернотомию с помощью экстракорпорального кровообращения и остановки сердца. Для минимизации хирургической травмы при поражении клапанов и венечных артерий в настоящее время применяют мини-инвазивную технику и роботизированную хирургию. В дальнейшем небольшие опухоли можно будет удалять без торакотомии. 

Прогресс в понимании развития и прогрессирования рака. Лечение злокачественных новообразований основано на гистологической дифференцировке, резектабельности и существовании или отсутствии метастазов. Общепризнано, что выполнение вмешательства после возникновения метастазов неэффективно, в связи с чем приложены большие усилия для определения молекулярных механизмов, регулирующих злокачественную трансформацию, и понимания молекулярной основы метастазирования. Использование в качестве модели трансгенных мышей может пролить свет на патогенез саркомы сердца и позволит применить новые терапевтические достижения. Помимо этого, необходима разработка менее токсичных химиотерапевтических препаратов. 

Знания об эпидемиологии. Опухоли сердца, особенно первичные злокачественные новообразования, обнаруживают редко. Для оценки эпидемиологии, распространения, гистологических типов и терапевтической эффективности необходима национальная и международная регистрация клинических исследований схем химиотерапии с последующим наблюдением и прогнозом. Необходимо учредить центральные базовые лаборатории клинической визуализации и гистопатологического исследования. Эта задача поставлена перед Европейским обществом кардиологов.

Gaetano Thiene, Marialuisa Valente, Massimo Lombardi и Cristina Basso
Опухоли сердца
Похожие статьи
показать еще
 
Сердечно-сосудистая хирургия