Хирургическое лечение мономорфной желудочковой тахикардии

15 Октября в 11:26 1635 0


Недостаточная эффективность медикаментозной терапии при жизнеугрожающих нарушениях ритма служит основанием для использования существующих на сегодняшний день дорогих, но более эффективных хирургических методик. 

Установка имплантируемого кардиовертера-дефибриллятора

Во всех многоцентровых исследованиях по сравнению ИКД и медикаментозной антиаритмической терапии эффективность ИКД была выше. 

- Абсолютные показания к установке имплантируемого кардиовертера-дефибриллятора 
  • Клиническая смерть, обусловленная фибрилляцией желудочков/ЖТ, не связанными с преходящей причиной. 
  • Спонтанные пароксизмы устойчивой ЖТ. 
  • Синкопальные состояния неясного генеза в сочетании с индукцией при электрофизиологаческом исследовании значимой ЖТ или фибрилляции желудочков и неэффективностью/невозможностью назначения антиаритмических препаратов. 
  • Неустойчивая ЖТ, воспроизводимая при электрофизиологическом исследовании, которую не купирует прокаинамид, в сочетании с постинфарктным кардиосклерозом и дисфункцией ЛЖ.
- Относительные показания к установке имплантируемого кардиовертера-дефибриллятора 
  • Аритмогенная дисплазия правого желудочка со множественными аритмогенными очагами (в том числе после аблации). 
  • ДКМП (ИКД в сочетании с приёмом амиодарона и бивентрикулярной стимуляцией у больных с QRS более 150 мс с целью синхронизации деятельности желудочков). 
  • ГКМП и др. 
При наличии этих заболеваний (особенно ГКМП) выраженная диффузная патология миокарда делает интервенционное лечение (аблацию) малоэффективным, в связи с чем установка ИКД у этой категории больных предпочтительна. 

- Противопоказания к установке имплантируемого кардиовертера-дефибриллятора 
  • Непрерывно рецидивирующая ЖТ. 
  • Синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта. 
  • Терминальная застойная сердечная недостаточность и др. 
После имплантации ИКД антиаритмические препараты назначают в 70% случаев, главным образом для снижения частоты возникновения ЖТ и ЧСС во время ЖТ (это снижает частоту разрядов ИКД) и подавления наджелудочковых аритмий. При этом лишь d,l-соталол и, вероятно, амиодарон (возможно, в сочетании с β-адреноблокаторами) не оказывают значимого влияния на порог дефибрилляции, что необходимо для эффективной работы ИКД. 

Радиочастотная аблация 

При сохранении частых эпизодов ЖТ у больных с ИКД и сопутствующей медикаментозной терапией можно дополнительно выполнять радиочастотную абляцию. 

Показания к радиочастотной аблации при желудочковой тахикардии 

  • Гемодинамически значимая продолжительная мономорфная ЖТ (в том числе идиопатическая), резистентная к антиаритмическим препаратам, или наличие противопоказаний к их назначению. 
  • ЖТ с относительно узким комплексом QRS, обусловленная re-entry по системе ножек пучка Гиса (при выполнении процедуры возможно развитие осложнений, связанных с нарушением проводимости по ножкам). При этом варианте «идиопатической» ЖТ (фасцикулярная ЖТ) аблацию можно выполнять рано по причине высокой (около 100%) эффективности и отсутствия необходимости в последующем приёме антиаритмических препаратов. 
  • Частые разряды ИКД у больных с продолжительной мономорфной ЖТ, которые не удаётся подавить перепрограммированием ИКД и назначением антиаритмических препаратов. 
  • Достаточно ранним должно быть оперативное лечение (аблация аритмогенных очагов) при аритмогенной дисплазии правого желудочка, для которой характерно довольно быстрое развитие медикаментозной резистентности, так как одновременно с купированием аритмий приостанавливают жировое замещение миокарда. В поздних стадиях болезни необходима трансплантация сердца. 

Аневризмэктомия 

У больных ЖТ/фибрилляцией желудочков с постинфарктной аневризмой возможно проведение аневризмэктомии для устранения субстрата аритмии. Однако столь объемную операцию удаётся выполнить не у всех больных. 

Показания к аневризмэктомии у больных с желудочковыми аритмиями 

  • Единственный эпизод фибрилляции желудочков. 
  • Рецидивы устойчивой и неустойчивой ЖТ.
  • Застойная сердечная недостаточность в сочетании с желудочковыми тахиаритмиями, включая аллоритмию.

Другие методы

Предложены и другие методы лечения аритмогенной дисплазии правого желудочка (вентрикулотомия, электрическая изоляция стенки ПЖ), которые широкого применения не получили. Последним методом лечения ЖТ/фибрилляции желудочков у больных с высоким риском ВСС и застойной сердечной недостаточностью остается пересадка сердца. 

Примерные сроки нетрудоспособности 

Зависят от тяжести основного заболевания. Больные не могут работать по специальностям, связанным с безопасностью других людей. 

Дальнейшее ведение

Ведение больного зависит от прогностической значимости ЖТ и характера основного заболевания. 

Информация для пациента 

ЖТ относят к жизнеугрожающим аритмиям, поэтому пациенту показано постоянное наблюдение у кардиолога и аритмолога. При появлении перебоев в работе сердца или срабатывании ИКД необходимо немедленно обратиться к врачу и соблюдать его рекомендации. 

Прогноз

Прогноз зависит от риска ВСС, который определяется тяжестью основного заболевания и дисфункцией ЛЖ.


Новикова Н.А., Сулимов В.А.
Мономорфные желудочковые тахикардии
Похожие статьи
показать еще
 
Сердечно-сосудистая хирургия