Хирургическое лечение инфекционного эндокардита. Дальнейшее ведение пациента

02 Ноября в 13:13 2244 0


Хирургическое лечение заключается в протезировании клапанов, иногда в резекции вегетации; при возможности выполняют пластические операции в целях сохранения собственных клапанов пациента. Решение о хирургическом лечении следует принимать индивидуально для каждого больного с участием кардиолога и кардиохирурга. 

Состояния, требующие рассмотрения вопроса о хирургическом лечении при инфекционном эндокардите: 
  • сердечная недостаточность;
  • грибковый инфекционный эндокардит; 
  • инфекционный эндокардит, вызванный бактериями, резистентными к антибиотикам; левосторонний инфекционный эндокардит, вызванный грамотрицательными бактериями; 
  • персистирующая бактериемия с положительной гемокультурой через неделю после начала лечения антибиотиками; 
  • один или более эмболических эпизодов в течение первых 2 нед терапии антибиотиками; 
  • ЭхоКГ-признаки деструкции клапана — перфорации, разрыв, фистула или крупный паравальвулярный абсцесс; другие показания — крупная, более 10 мм, вегетация на передней створке митрального клапана, сохранение вегетации после эпизода эмболии и увеличение вегетации в размере, несмотря на соответствующую антимикробную терапию; 
  • инфекционный эндокардит протеза. 

Критерии выписки больного из стационара 

  • Завершение курса антибиотикотерапии. 
  • Отсутствие лихорадки в течение 3 дней после отмены антибиотиков. 
  • Отрицательные результаты бактериологического исследования крови через 7 дней после отмены антибиотиков. 
  • Стабильная гемодинамика. 

Примерные сроки нетрудоспособности больных инфекционным эндокардитом 

Не менее 4-6 нед, требуемых для завершения курса антибактериальной терапии. 

Амбулаторное лечение больных инфекционным эндокардитом 

Практика амбулаторного ведения больных неосложнённым инфекционным эндокардитом, вызванным чувствительным к пенициллину зеленящим стрептококком, при длительности болезни менее 3 мес (2-недельный курс лечения антибиотиками) в нашей стране не принята.

Дальнейшее ведение

Динамическое наблюдение за пациентом после выписки из стационара осуществляет кардиолог поликлиники.
- В течение первых 6 мес необходимы ежемесячные осмотры для выявления: 
  • рецидива инфекции - новая лихорадка, ознобы, другие проявления интоксикации требуют немедленного обследования, включающего не менее 3 серий посевов крови (эмпирическое назначение антибиотиков до выяснения причин лихорадки недопустимо); 
  • усиления или нового появления сердечной недостаточности — при нарастании недостаточности кровообращения показаны ЭхоКГ и консультация кардиохирурга; 
  • проявления побочных токсических эффектов антибиотикотерерапии - симптомы ототоксичности могут быть связаны с применением аминогликозидов; псевдомембранозный колит возникает при подавлении нормальной микрофлоры кишечника и избыточном росте Clostridium difficile (диарея может появиться вплоть до 4 нед после последней дозы антибиотиков).
- В последующем осмотры проводят 2 раза в год, ЭхоКГ через 3 и 6 мес после выписки, лабораторные исследования (общий, биохимический анализ крови, общий анализ мочи) - 1 раз в 3 мес на протяжении первого года. 


- Отдаленное наблюдение больных, перенёсших инфекционный эндокардит. В течение многих лет после прекращения лечения больные нуждаются в наблюдении для выявления рецидивов и отдалённого нарастания клапанной дисфункции. Больным следует проводить профилактику рецидивов инфекционного эндокардита, ежегодные ЭхоКГ, при необходимости — консультации кардиохирурга. 

Прогноз

Прогноз при инфекционном эндокардите остаётся серьёзным. Если при инфекционном эндокардите правых отделов сердца у наркоманов, вызванном Staphylococcus aureus, при своевременном начале лечения возможно выздоровление более 85% больных, то при грибковом эндокардите смертность достигает 80%. В среднем внутрибольничная летальность составляет около 20-25%. 

Факторы риска повышенной госпитальной и ранней (в течение 6 мес после выписки) летальности:
  • сахарный диабет; 
  • инфекционный эндокардит, вызванный Staphylococcus aureus или стрептококками, не относящимися к группе зеленящих; 
  • тромбоэмболические или неврологические осложнения; 
  • сердечная недостаточность;
  • отсутствие оперативного вмешательства при наличии показаний к нему. 
Наиболее частые причины смерти при инфекционном эндокардите: 
  • прогрессирующая сердечная недостаточность; 
  • тромбоэмболии; 
  • септический шок, полиорганная недостаточность; 
  • почечная недостаточность. 
У больных, перенесших инфекционный эндокардит, сохраняется риск эмболических осложнений и рецидива заболевания даже в отдаленном периоде, возможно прогрессирование сердечной недостаточности.

Чипигина Н.С., Куличенко В.П.
Инфекционный эндокардит
Похожие статьи
показать еще
 
Сердечно-сосудистая хирургия