Хирургические методики и клапанные заменители

20 Февраля в 11:59 1029 0


Идеальный заменитель клапана должен воспроизводить гемодинамические свойства натурального клапана, быть долговечным и химически инертным. Кроме того, он должен быть тихим в работе, не нести риска тромбоэмболии и не требовать проведения клапанно-специфической терапии. Несмотря на тот факт, что в последние 40 лет для использования у человека было произведено более ста различных типов клапанов, перечисленные цели остаются труднодостижимыми. 

Протезы

Конструкции механического клапана можно разделить на три типа (рис. 1). Биологические клапаны (рис. 2) подразделяют на истинно анатомические (например, из алло- и аутотрансплантатов) и клапаны, сконструированные из ксеногенного биологического материала и ставшие иммунологически неактивными под действием глутарового альдегида. Свиные клапаны или бычий перикард для изготовления биологического протеза вшивают в искусственный стент. 

Три основных типа конструкции механического клапана: шаровидно-каркасная (А); простая дисковая (Б); двустворчатая (В).
Рис. 1. Три основных типа конструкции механического клапана: шаровидно-каркасная (А); простая дисковая (Б); двустворчатая (В).

Четыре основных типа конструкции биологического протеза: свиной интрааннулярный клапан (А); перикардиальный интрааннулярный клапан (Б); свиной клапан без стента (В); свиной супрааннулярный клапан (Г).
Рис. 2. Четыре основных типа конструкции биологического протеза: свиной интрааннулярный клапан (А); перикардиальный интрааннулярный клапан (Б); свиной клапан без стента (В); свиной супрааннулярный клапан (Г).

Супрааннулярная конструкция разработана для достижения максимально возможно низкого трансвальвулярного градиента у больных с небольшим аортальным кольцом, что особенно важно для пожилых пациентов. 

Конструкция свиного клапана без стента была разработана для снижения резидуальной обструкции транс-аортального потока путем максимального увеличения его доступной площади. В исследованиях показано улучшение гемодинамики и большая степень разрешения гипертрофии ЛЖ, но пока не продемонстрировано улучшение долговечности в отдаленном периоде. Серии работ показали высокую частоту деградации биологического протеза без стента, начинающуюся через 8 лет наблюдения, что подчеркивает необходимость длительного мониторинга при оценке долговечности биологических клапанных заменителей. 

Аллотрансплантаты

В начале 60-х годов прошлого столетия Росс и Барратт-Бойз независимо друг от друга создали аортальный аллотрансплантат, но лишь несколько опытных хирургов смогли получить предсказуемые результаты при свободно вшитом клапане. Изменения методики были связаны с созданием различных методов консервации (криоконсервация или хранение в емкости с антибактериальными препаратами) и имплантации (полностью корневая или субкоронарная). 

Одни из крупнейших и наиболее полных исследований - работы О'Брайен (O'Brien) и соавт. При использовании криоконсервированных клапанов частота повторных операций в связи со структурной деградацией клапана в течение 15 лет составила 53% для лиц в возрасте от 1 до 20 лет, 15% - для пациентов в возрасте 21-40 лет, 19% - для больных в возрасте 41-60 лет и 16% - для лиц в возрасте старше 60 лет. В этом исследовании консервация клапанов и методика имплантации не влияли на общую частоту развития эндокардита, тромбоэмболии и структурной деградации клапана в течение 20 лет, а также на позднюю выживаемость. Единственное ограничение для применения этой методики - дефицит аллотрансплантатов высокого качества. 


Кроме того, есть сомнения в отношении большей долговечности биологических протезов. Исследование, посвященное сравнению сходных групп пациентов, перенесших замену АК с применением криоконсервированных аллотрансплантатов или перикардиальных биологических протезов, не обнаружило большей долговечности аллотрансплантатов. Структурная деградация клапана была наиболее частой причиной повторных операций и развивалась раньше у пациентов в возрасте младше 50 лет при использовании обоих видов протезов. 

Наконец, выполнение повторного вмешательства у пациентов с аортальными аллотрансплантатами технически более сложно, чем при использовании биологических протезов, что связано со склонностью аллотрансплантатов к дегенерации и обширной кальцификации. Это создает технические трудности, особенно при имплантации аллотрансплантатов по мини-корневой методике. 

Хотя эту точку зрения не поддерживают результаты контролируемых сравнительных исследований, аортальные аллотрансплантаты остаются материалом выбора при инфекционном эндокардите с перивальвулярными повреждениями, так как они позволяют корректировать клапанные и перивальвулярные поражения одним биологическим заменителем. 

Легочный аутотрансплантат

В 1967 г. Росс представил легочный аутотрансплантат в качестве возможного долгосрочного решения при поражении АК. Хотя это комплексная и сложная методика, она имеет преимущество у детей, так как клапан увеличиваться одновременно с ростом ребенка. Аутотрансплантат остается жизнеспособным, и кольцо с синотубулярным соединением увеличивается до нормальных размеров. Были получены благоприятные отдаленные результаты, особенно в отношении долговечности легочного аутотрансплантата в аортальной позиции. 

Основной механизм поздней деградации - повторное возникновение аортальной недостаточности, в основном, вследствие прогрессирующего увеличения корня аорты без структурных изменений створок АК. У пациентов с ревматическим поражением может развиться ревматический вальвулит аутотрансплантата. Частота возникновения тромбоэмболии и инфекционного эндокардита очень низкая. Ранний стеноз легочного аллотрансплантата - еще одно возможное осложнение этой методики. Он, как правило, локализуется в зоне дистального анастомоза с собственной ЛА чаще, чем в области самого клапана. У 20% пациентов в течение одного года после вмешательства отмечают деградацию легочного аллотрансплантата, что требует повторной операции на выносящем тракте ЛА в 3% всех случаев. 

Установление легочного аутотрансплантата остается противоречивой методикой, применяемой только несколькими хирургами в специализированных центрах у детей или совершеннолетних пациентов. 

Учитывая доступность, опыт использования и стандартность хирургических методик, механические и биологические протезы в настоящее время считают наиболее широко применяемыми заменителями клапанов. 

Минимально инвазивные клапанные хирургические вмешательства

Минимально инвазивные хирургические вмешательства была разработаны в конце 90-х годов в качестве альтернативы традиционной стернотомии. Термин "минимально инвазивная" применим к различным методикам, основная характеристика которых - малый разрез грудной клетки. Определенные виды вмешательств выполняют при традиционном искусственном кровообращении, в то время как при других используют бедренное искусственное кровообращение в сочетании с эндоаортальной баллонной методикой для воспроизведения эффекта аортального зажима. Хорошие результаты получают при изолированном замещении АК с помощью частичной верхней стернотомии. 

Есть сообщения об использовании для лечения патологических изменений МК эндоскопического видеоассистированного доступа через правую половину грудной клетки. Кроме того, получены предварительные результаты проведения роботизированных хирургических вмешательств.

Alec Vahanian, Bernard Iung, Luc Piérard, Robert Dion и John Pepper
Клапанные пороки сердца
Похожие статьи
показать еще
 
Сердечно-сосудистая хирургия