Хирургические и малоинвазивные вмешательства при аневризме грудной аорты

07 Марта в 11:53 2332 0


Важными мерами по предотвращению увеличения и развития аневризмы считают прекращение курения и снижение АД. Для этого можно использовать β-адреноблокаторы, в том числе в сочетании с другими препаратами, понижающими АД. У больных с аневризмами брюшной аорты курение и артериальную гипертензию рассматривают факторами риска смертельного исхода в отдаленном периоде после хирургической операции на аорте. Помимо медикаментозного лечения β-адреноблокаторами может возникнуть необходимость проведения хирургического лечения или выполнения внутрисосудистых вмешательств. 

Расслаивающая аневризма аорты и ее разрыв - самые тяжелые осложнения образовавшейся аневризмы аорты, которые сопровождаются высоким интраоперационным риском при выполнении срочных и экстренных операций. Операционная летальность составляет 1,5% для плановых операций, 2,6% для срочных операций и 11,7% для экстренных операций. Таким образом, плановая операция показана при наличии аневризм восходящей аорты, превышающих 5,5 см в диаметре. При синдроме Марфана и других заболеваниях соединительной ткани плановая операция показана при аневризмах с диаметром более 4,5 см. 

Составные механические клапанные кондуиты используют, начиная с их введения Bentall и De Bono в 1968 г. Чаще всего применяют усовершенствованные способы лечения. Технику обертывания заменила открытая методика с применением шва Карреля (Carrel) для закрепления устьев венечных артерий. Для того чтобы создать полноценный надклапанный гребень с соотношением 1:1 свободного края створки клапана и диаметра кольца протеза, используют дакроновые трубки диаметром 26-30 мм. 

Наилучшим подходом считают выполнение клапаносохраняющих операций, поскольку это позволяет избежать необходимости приема антикоагулянтов, но, к сожалению, соединительная ткань самого клапанного аппарата часто бывает поражена. Если размер корня аорты превышает 6 см, в большинстве случаев створки патологически изменены. В связи с этим неудивительно, что у 203 больных, прооперированных в клинике Мэйо, операция с применением составных механических клапанных кондуитов приводила к более устойчивым положительным результатам со средним периодом наблюдения до 20 лет после операции. 

Через 5 лет после операции 12% больным (в отличие от 40%) не потребовалась повторная операция. Сарсам (Sarsam) и Якуб (Yacoub), а также Дэвид (David) и Файндель (Feindel) разработали клапаносохраняющую реконструктивную методику операции. Доля повторно прооперированных больных составляла 11% за 10 лет и только 3% за 10 и 8 лет соответственно. Тем не менее у 25-45% больных за период наблюдения 8-10 лет сохранялась остаточная недостаточность АК. 

Повторная операция необходима 10-20% больных в течение 10-20 лет после первичной операции со склонностью к увеличению числа повторных операций у больных с клапаносохраняющей реконструкцией корня аорты по сравнению с больными после операций с применением составных протезов (16% против 5%). К факторам риска повторной операции относят диаметр кольца аорты >2,5 см, а также синдром Марфана, ПМК, имевшаяся до операции мерцательная аритмия, клапаносохраняющая операция на аорте и сопутствующие вмешательства со средней продолжительностью наблюдения до повторной операции 4,5±5 лет. Рецидив аневризмы аорты возникал в 3,5% случаев, а пороки МК - у 2% больных. 

У больных с искусственными клапанами сердца могут возникать отсроченные осложнения вследствие применения антикоагулянтов. Заболеваемость тромбоэмболией составляет 0,42 на 100 человек в зависимости от включения в анализ больных с атеросклеротическими аневризмами. Тромбоз клапана возникал в 1% случаев, а опасное для жизни кровотечение - у 2% из 203 больных за период наблюдения 5,4±4,9 лет после операции. Эндокардит обнаруживали только у 1% больных, причем обычно в течение первого года после операции. 

К основным факторам риска позднего смертельного исхода относят женский пол, пожилой и старческий возраст, отсутствие приема β-адреноблокаторов, недостаточность МК III-IV степени, кальциноз митрального кольца, послеоперационную аритмию и послеоперационное лечение инотропными ЛС. Общая двадцатилетняя выживаемость достигала 50%. 

При лечении аневризм дуги аорты метод выбора - выполнение хирургического вмешательства, которое в настоящее время довольно часто сочетают с имплантацией стента с целью отделить дистальную часть дуги аорты от нисходящей аорты. Разработаны специальные системы для того, чтобы имплантацию можно было выполнить через антеградный доступ. 

При лечении аневризмы нисходящей части грудной аорты или аневризмы торакоабдоминального отдела аорты используемый в настоящее время хирургический подход, сложившийся за последние 15 лет, заключается в предотвращении ишемических осложнений и включает: умеренную гипотермию (32-34 °С через носоглотку); умеренную гепаринизацию в дозе 1 мг на 1 кг массы тела; перфузию почечной артерии кристаллоидным раствором при температуре 4 °С; агрессивную реплантацию сегментарных артерий (особенно между VIII грудным и I поясничным позвонками); последовательное пережатие аорты зажимами, а также дренирование спинномозговой жидкости; имплантацию стент-графта в проксимальную нисходящую аорту; шунтирование левых отделов сердца в ходе выполнения проксимального анастомоза; избирательную перфузию чревного ствола и верхней брыжеечной артерии в ходе наложения межреберных, висцеральных и почечных анастомозов. 

Методика защиты спинного мозга может уменьшить процент возникновения параплегии с 15 до ‹5%. Кроме того, можно уменьшить заболеваемость ХПН (увеличение концентрации креатинина в сыворотке более 50% от исходного уровня) с 60 до 20%. Пятилетняя выживаемость 1773 больных достигала почти 75% по сравнению с 20%. 

При ограниченных очаговых поражениях аорты (истинных или ложных аневризмах) другой возможной методикой лечения стала чрескожная имплантация стент-графта. В настоящее время продолжаются споры относительно того, какие группы больных следует лечить с применением внутрисосудистых методик (табл. 1). Срок службы аортальных стент-графтов вполне достаточный, но пока еще окончательно не установлен, поэтому все еще необходим тщательный отбор больных для подобных операций. 

Возможность выполнения внутрисосудистых вмешательств у каждого больного основана в равной степени на клинических и анатомических признаках. В настоящее время стент-графты обычно используют для лечения больных с аневризмами грудной аорты, расположенными дистальнее дуги аорты, а также с аневризмами инфраренальной брюшной аорты (рис. 1). Внутрисосудистое лечение аневризмы грудной аорты заключается в чрескожном размещении одного или более стент-графтов вдоль продольной оси области поражения. Протез перекрывает аневризматический мешок, а также исключает его из аортального кровотока, находящегося под высоким давлением, что создает условия для тромбоза вокруг него с возможным ремоделированием стенки аорты. 

При внутрисосудистом вмешательстве уже нет необходимости в торакотомии, пережатии аорты, шунтировании крови в левых отделах сердца, а также искусственной вентиляции одного легкого. Об использовании стент-графтов при лечении аневризмы грудной аорты у больного с посттравматической псевдоаневризмой грудной аорты впервые сообщил Володос (Volodos) и соавт. в 1988 г. Первоначальный опыт проведения внутрисосудистых вмешательств для лечения аневризмы грудной аорты был получен при использовании самодельных устройств. Со стремительным развитием новых технологий стали доступны как выполненные на заказ, так и промышленно изготовленные стент-графты для лечения заболеваний грудной аорты, а в различных медицинских учреждениях доказана их безопасность и надежность (табл. 1). 

А - на КТ-ангиограмме показана ограниченная аневризма нисходящей грудной аорты у больного мужского пола средних лет, отобранного для операции по установке стента-графта. Б - через 1 год после успешного внутрисосудистого исключения аневризмы посредством установки стента-графта: заметное уменьшение в размерах прооперированной аневризмы, правильное положение стента-графта в стенке аорты.
Рис. 1. А - на КТ-ангиограмме показана ограниченная аневризма нисходящей грудной аорты у больного мужского пола средних лет, отобранного для операции по установке стента-графта. 
Б - через 1 год после успешного внутрисосудистого исключения аневризмы посредством установки стента-графта: заметное уменьшение в размерах прооперированной аневризмы, правильное положение стента-графта в стенке аорты.

Таблица 1
Известные в настоящее время показания для внутрисосудистого лечения заболеваний грудной аорты 

Этиология заболевания
  • Аневризмы аорты
  • Атеросклеротическая/дегенеративная
  • Посттравматическая
  • Анастомозная
  • Кистозный некроз медии
  • Расслоение аорты типа B по Стэнфорду (Stanford)
  • Острая форма
  • Хроническая форма
  • Гигантская пенетрирующая язва
  • Травматический разрыв аорты
  • Аорто-легочная фистула
Строение аневризмы
  • Аневризма нисходящей аорты
  • Длина проксимальной шейки равна 2 см (‹2 см, если надаортальные сосуды транспонированы до установки стент-графта)
  • Длина дистальной шейки равна 2 см
  • Диаметр ≥6 см
Состояние больного
  • Предпочтительно пожилой возраст
  • Не подходят для открытой хирургической операции больные с высоким риском неблагоприятного исхода
  • ХОБЛ
  • ИБС в тяжелой форме
  • Заболевание сонных артерий в тяжелой форме
  • ХПН
  • Наличие подходящего участка для доступа к сосудам
  • Ожидаемая продолжительность жизни >6 мес

Таблица 2
Обзор опубликованных данных о внутрисосудистом лечении аневризм грудной аорты 
Авто-
ры
NПродол-
житель-
ность
наб-
люде-
ния,
мес
Тех-
ни-
чес-
кий
успех,
%
30-
днев-
ная
смерт-
ность
Па-
ра-
пле-
гия, %
Дол-
госроч-
ная
вы-
живае-
мость,
%
Произ-
води-
тель
про-
теза
Dake,
1998
10
3
22839373
(2 года)
Само-
дельное
Ehrlich,
1998
10Нет данных80100Нет
данных
Talent
Cartes-
Zumelzu,
2000
321690,69,43,190,2
(32 мес)
Excluder,
Talent
Graben-
woger,
2000
21Нет данных1009,50Нет
данных
Talent,
Prograft
Najibi,
2002
241294,75,3089,5
(1 год)
Excluder,
Talent
Heijmen,
2002
282196,40096,4
(21 мес)
Talent,
Prograft

Schoder, 2003

28

22,7

100

0

0

80,2 (3 года)

Excluder

Bell, 2003

67

17

Нет данных

2

4

89 (1 год)

Gore, Talent

Lepore, 2003

21

12

100

9,5

4,8

76,2 (1 год)

Excluder, Talent

Ouriel, 2003

31

6

Нет данных

12,9

6,5

81,6

Excluder, Talent

Czerny, 2004

54

38

94,4

9,3

0

63 (3 года)

Excluder, Talent

Makaroun, 2004

142

29,6

97,9

1,5

3,5

75 (2 года)

TAG

Leurs, 2004

249

1-60

87

10,4

4

80,1 (1 год)

Excluder, Talent, Zenith, Endofit

Glade, 2005

42

15

Нет данных

Нет данных

2

Нет данных

Gore, Talent

Greenberg, 2005

100

14

Нет данных

Нет данных

1

83 (1 год)

Zenith

Riesenmann, 2005

50

9

96

Нет данных

0

79,4 (1 год)

Talent

Ricco, 2006

166

Нет данных

Нет данных

5

3,6

Нет данных

Gore, Talent

Wheatley, 2006

156

21,5

98,7

3,8

0,6

76,6 (1 год)

Gore

Bavaria, 2007

140

24

98

2,1

2,9

Нет данных

Gore

Несмотря на ограниченное время наблюдения клинических исходов, внутрисосудистые методы лечения считают привлекательными при срочных операциях с высокой эффективностью по клиническим признакам и данным инструментальных исследований. Для достижения хороших результатов необходимо взаимодействие врачей-кардиологов, рентгенологов, анестезиологов и сердечно-сосудистых хирургов. Операцию выполняют преимущественно под общей анестезией, но можно использовать и местную анестезию. Для доступа к периферической артерии необходим хирургический разрез для катетера 22-24F. 

Предпочтительный и наиболее часто используемый участок для сосудистого доступа (41-58%) - общая бедренная артерия. Менее часто используют доступ к подвздошной артерии (9-44%) внебрюшинным способом. Необходимость в забрюшинном выделении брюшной аорты возникает в 14-30% случаев, особенно при лечении небольших пожилых женщин. У больных с множественными аневризмами аорты, затрагивающими как грудную, так и брюшную аорту, сочетают общепринятое протезирование брюшной аорты и шунтирование грудной аорты внутрисосудистым стент-графтом под рентгенологическим контролем. Чтобы избежать затруднений при продвижении стент-графта через подвздошную артерию и аорту, используют жесткий проводник. 

Для точного расположения стент-графта, чему придают большое значение, проводят чреспищеводную ЭхоКГ. При операциях на брюшной аорте полезно проводить внутрисосудистую ЭхоКГ датчиком из нижней полой вене. Большое значение придают снижению АД посредством высокочастотной стимуляции ПЖ до установки стент-графта, чтобы избежать его сдвига. Ангиография после имплантации стента помогает отслеживать правильность установки. При обнаружении подтекания необходима дополнительная баллонная дилатация, чтобы улучшить прилегание стента к стенке. После стентирования больных можно быстро экстубировать с последующей выпиской через несколько дней. 

У некоторых больных возникают воспалительные изменения, который расценивают как ответ на трансплантат; он проявляется значительным повышением уровня C-реактивного белка при отсутствии повышения уровня прокальцитонина. Эти изменения могут сопровождаться неприятными ощущениями в грудной клетке, которые уменьшаются при назначении индометацина. Строение дуги аорты сложное из-за ее изогнутого строения и отхождения от нее крупных сосудов, которые нельзя повреждать. Успешный метод лечения поражений дуги аорты - общепринятая открытая реконструкция дуги аорты с применением гипотермической остановки сердца, искусственного кровообращения, а также избирательной перфузии головного мозга. 

Однако такой подход при любых заболеваниях дуги аорты сопровождается существенной летальностью (2-9%) и риском возникновения параплегии и мозгового инсульта в 4-13% случаев. По этой причине открытая операция показана больным с низким риском осложнений. Смешанные операции на дуги аорты - сочетание расщепления шунта (транспозиция надаортальных сосудов) для осуществления перфузии головного мозга и последующей установки в грудную аорту эндопротеза для полноценного устранения сложных повреждений дуги аорты. 

Смешанные операции на дуге выполняют без гипотермической остановки кровообращения и без искусственного кровообращения, вследствие чего в группу оперируемых также могут входить пожилые больные с тяжелыми сопутствующими заболеваниями или те лица, которым показана повторная операция (группы больных, которые в настоящее время не подходили для открытой хирургической операции). Для лечения аневризмы дистального отдела дуги аорты, захватывающей левую подключичную и левую общую сонную артерию, эти сосуды можно сместить вверх к правой общей сонной артерии, к которой обеспечивают подход через шейный доступ (полурасщепление дуги). 

Для аневризм дуги аорты, распространяющихся до плечеголовного ствола, в качестве донорского участка можно использовать восходящую аорту для пластики всех трех надаортальных артерий стернотомическим доступом (полное расщепление дуги). Основа успешности операции - исходное состояние неповрежденной восходящей аорты как донорского участка для расщепляющего шунта и наличие проксимального участка для установки стент-графта (рис. 2). 

Первичный технический успех определяют как полное исключение аневризмы грудной аорты, проходимость стента-графта и восстановление полноценного кровотока непосредственно после внутрисосудистого вмешательства. Вторичный технический успех - полное исключение аневризмы грудной аорты, проходимость стент-графта и восстановление кровотока в течение 30 дней после его установки. Внутреннее подтекание определяют как подтекание контрастного вещества мимо стент-графта в мешок аневризмы, что можно выявить сразу после операции или при последующих исследованиях. 

Внутренние подтекания возникают вследствие неполного исключения аневризмы из кровотока. Внутренние подтекания I типа происходят вокруг стент-графта, а подтекания II типа - через коллатеральные артерии. Подтекания III типа возникают вследствие мелких отверстий в графте, а IV типа - вследствие крупных отверстий. В некоторых исследованиях сообщали о высоком проценте успешных операций (85-100%) - правильной установки стента и функционального исключения аневризмы из кровотока. Серьезные осложнения возникали у 14-18% больных в зависимости от степени остроты заболевания при очень низком проценте параплегии. Ранняя и поздняя летальность находилась в пределах 0-14% и зависела от дооперационного состояния больных. 

В большинстве исследований выживаемость больных находилась в пределах 70-80% за 1, 3 и 5 лет наблюдения. В соответствии с данными о 457 больных, оперированных с использованием стент-графтов (113 срочных операций и 344 плановых), установлено, что у 422 больных, которым выполнили хирургическое вмешательство, летальность составляла 5%, послеоперационная смертность - 8,5% (36 больных), из которых 11 умерли от заболевания аорты, постоянное внутреннее подтекание наблюдали в 64 случаях. 

Анализ общей выживаемости по методике Каплана-Майера (Kaplan-Meier) показал, что для 1, 3 и 5 лет она составляла 91, 85 и 77,5% соответственно. За те же периоды времени доля больных, которым не требовалась повторная операция (открытая или внутрисосудистая), составляла 92,5, 81 и 70% соответственно. Шестилетнее проспективное исследование, включавшее 84 больных, выполнил Ellozy et al . Первичный технический успех был достигнут в 90%, а успешное исключение аневризмы отмечалось в 82% случаев. 

Однако серьезные операционные или технические осложнения возникали в 38% случаев, включая сложности с проксимальной фиксацией (8%), дистальной фиксацией (6%), механические сложности с техникой (3%); периоперационная летальность составляла 6%, поздний разрыв аневризмы возникал в 6% случаев. Более обнадеживающие данные получены по неврологическим нарушениям, которые развивались только у 3% больных.

Ангиограмма, выполненная при МРТ аорты, в случае аневризмы дуги аорты с использованием контрастного вещества (A - аневризма дуги аорты, затрагивающая надаортальные ветви; Б - результат после смешанного вмешательства с расщеплением надаортальных сосудов и трансплантацией стент-графта в дугу аорты).
Рис. 2. Ангиограмма, выполненная при МРТ аорты, в случае аневризмы дуги аорты с использованием контрастного вещества 
(A - аневризма дуги аорты, затрагивающая надаортальные ветви; Б - результат после смешанного вмешательства с расщеплением надаортальных сосудов и трансплантацией стент-графта в дугу аорты).

Christoph A. Nienaber, Ibrahim Akin, Raimund Erbel и Axel Haverich
Заболевания аорты. Травмы сердца и аорты
Похожие статьи
показать еще
 
Сердечно-сосудистая хирургия