Кардиоверсия при фибрилляции предсердий

02 Марта в 11:14 621 0


Выбор антиаритмического препарата

Выбор антиаритмического препарата для кардиоверсии, а также для длительного лечения ФП зависит от фонового заболевания сердца (рис. 1). Антиаритмические препараты Iс класса (пропафенон и флекаинид) и III класса (соталол и ибутилид) рекомендованы для кардиоверсии ФП у пациентов с умеренными органическими заболеваниями сердца или артериальной гипертензией без гипертрофии миокарда ЛЖ. Эти препараты не рекомендованы пациентам с анамнезом СН, ИМ с дисфункцией ЛЖ и выраженной гипертрофией ЛЖ. Амиодарон и дофетилид (дофетилиднедоступен за пределами США) могут использоваться у пациентов с симптомами СН и известным заболеванием сердца. Хотя для приема внутрь хинидин и для приема внутрь или иньекционный прокаинамид (Iа класс) все еще доступны, во всем мире их применение значительно снижается. Хинидин в виде фиксированной комбинации с верапамилом имеет ограниченное использование. 

Выбор антиаритмического препарата для предупреждения приступов ФП в зависимости от имеющейся сердечно патологии.
Рис. 1. Выбор антиаритмического препарата для предупреждения приступов ФП в зависимости от имеющейся сердечно патологии.

Когда назначать антиаритмическую терапию

Чтобы ответить на вопрос, где начинать терапию антиаритмическими препаратами, необходимо взвесить риск и пользу лечения. У пациентов с ожидаемым риском побочных эффектов (например, пациент с врожденным удлинением интервала Q-T или пациент с синдромом тахикардии-брадикардии) не следует начинать антиаритмическую терапию вне стационара. Для некоторых антиаритмических препаратов, например дофетилида, существует формальное требование о начале терапии в стационаре. 

Если не учитывать проаритмогенный эффект и формальные предписания, амбулаторное начало терапии более удобно и экономически выгодно. Например, это касается перорального пропафенона и флекаинида (обычно в комбинации с препаратами, замедляющими АВ-проведение для предотвращения частых сокращений желудочков при возникновении ТП) у пациентов с изолированной ФП или ФП, ассоциированной с гипертензией без значимой гипертрофии ЛЖ. Терапия амиодароном может быть безопасно начата амбулаторно, с учетом длительного периода полувыведения и низкой вероятностью возникновения двунаправленной ЖТ. Для контроля частоты ритма, интервалов P-R и Q-T (соталол, амиодарон, дофетилид), длительности комплекса QRS (флекаинид, пропафенон) и оценки эффективности лечения должен быть организован амбулаторный контроль ЭКГ и/или транстелефонный контроль ЭКГ. В том случае, если терапия соталолом начата вне стационара, начальная доза должна быть небольшой, а при дальнейшей титрации следует ориентироваться на частоту ритма и интервал Q-T. 

Фармакологическая кардиоверсия

Кардиоверсия с использованием антиаритмических препаратов обычно эффективна при условии раннего начала, то есть в пределах недели, а возможно даже 3 дней, от возникновения ФП. В пределах 24-72 ч около 45% пациентов с ФП могут самостоятельно восстанавливать ритм при помощи антиаритмических средств в 70%. 


Систематический анализ плацебо-контролируемых исследований по фармакологической кардиоверсии ФП показал, что среди пациентов с ФП длительностью ‹24 ч в 66% случаях ритм восстанавливается спонтанно, по сранению с 17% у пациентов с ФП большей длительности (отношение шансов 1,8). 

Подход к лечению "таблетка в кармане"

У пациентов без органических заболеваний сердца или с незначительной патологией и относительно нечастыми (реже чем 1 раз в месяц) сиптоматичными пароксизмами ФП с явным началом, которые не вызывают серьезных гемодинамических нарушений (например, гипотензии), однократная нагрузочная доза пропафенона или флекаинида может быть использована для кардиоверсии. В доказательство концепции пациенты с пароксизмальной ФП, которые получали успешную терапию в стационаре пероральными препаратами пропафенона или флекаинида, были инструктированы на прием однократной дозы соответствующего препарата в пределах 5 мин от начала сердцебиения. Такая стратегия "таблетка в кармане" привела к снижению количества посещений пациентами врача и количества госпитализаций, несмотря на сохранение частоты эпизодов аритмии. 

Опыт применения данного подхода ограничен, и ни один препарат не лицензирован для самолечения приступов аритмии. Поскольку существует опасность развития ТП с АВ-проведением 1:1, расширения комплекса QRS и иногда дисфункции ЛЖ, необходимо сначала тестировать эффективность и безопасность препаратов в стационаре. Более того, рекомендуется комбинировать эти препараты с препаратами, замедляющими АВ-проведение, например β-адреноблокаторами, верапамилом или дилтиаземом. Возникновение ТП было отмечено в 5-6% случаев при приеме нагрузочной дозы перорального пропафенона или флекаинида с целью купирования ФП.

A. John Camm, Paulus Kirchhof, Gregory Y.H. Lip, Irena Savelieva и Sabine Ernst
Фибрилляция предсердий
Похожие статьи
показать еще
 
Сердечно-сосудистая хирургия