Инвазивное вмешательство при остром коронарном синдроме без подъема сегмента ST

12 Февраля в 13:02 882 0


Инвазивная диагностика

Катетеризация сердца рекомендуется в целях предотвращения ранних осложнений и/или улучшения долгосрочного результата. Таким образом, потребность и выбор времени начала инвазивной стратегии должны быть разделены согласно остроте риска на три категории: консервативная, ранняя инвазивная и срочная инвазивная. 

Пациенты, подходящие под все нижеприведенные критерии, могут расцениваться как находящиеся в состоянии низкого риска и не должны быть подвергнуты ранней инвазивной терапии:
  • отсутствие рецидивной боли в груди;
  • отсутствие симптомов СН;
  • отсутствие патологий в начальной ЭКГ или вторичной ЭКГ (через 6-12 ч);
  • отсутствие повышения уровней тропонина (первичная картина и через 6-12 ч). 
Существование низкого риска, оцениваемого по шкале риска, может поддержать процесс принятия решения в отношении консервативной стратегии. Дальнейшее лечение таких пациентов происходит в соответствии с оценкой стабильности заболевания венечных артерий. Перед выпиской для дальнейшего принятия решения полезно провести стресс-тест. 

Тем пациентам, кого нельзя исключить по вышеупомянутым критериям, должна быть проведена катетеризация сердца. 

Срочное инвазивное вмешательство

Срочная инвазивная стратегия должна быть предпринята в отношении пациентов, у которых по ЭКГ не выявлено признаков трансмурального инфаркта (например, окклюзия огибающей артерии) или у которых высокий риск быстрого прогрессирования окклюзии сосудов. Эти пациенты характеризуются:
  • рефрактерной стенокардией (например, развивающийся ИМ без ST-отклонений);
  • рецидивной стенокардией, несмотря на интенсивное антистенокардическое лечение, связанное с уменьшением ST (более 2 мм) или глубокими отрицательными волнами T;
  • клиническими симптомами СН или гемодинамической нестабильности ("шок");
  • опасными для жизни аритмиями (желудочковая фибрилляция или ЖТ). 
Симптомным пациентам вплоть до катетеризации должен быть назначен ингибитор GP IIb/IIIa (тирофибан, эптифибатид) или бивалирудин. 

Раннее инвазивное вмешательство

У некоторых пациентов первоначально имеется реакция на антистенокардитическое лечение, но у них отмечается повышенный риск и они нуждаются в раннем проведении ангиографии. Выбор времени зависит от обстоятельств, но процедура должна быть выполнена не позже, чем через 72 ч. 


Характерные особенности, приведенные в табл. 1, позволяют отобрать тех пациентов, кому необходимо провести стандартную раннюю ангиографию. 

Таблица 1
Показания для выполнения стандартной ранней ангиографии 
  • Повышенные уровни тропонина
  • Динамические изменения сегмента ST или T-волны (симптомные или бессимптомные) (≥0,5 мм)
  • Сахарный диабет
  • Пониженная почечная функция (СКФ ‹60 мл/мин на 1,73 м2)
  • Пониженная ФВ ЛЖ ‹40%
  • Ранняя постинфарктная стенокардия
  • ЧТА в предыдущие 6 мес
  • Проведенное АКШ
  • Риск от среднего до высокого по шкале риска

Решение о выборе времени катетеризации должно постоянно подвергаться переоценке и изменяться в соответствии с развитием клинической картины и выявлением новых клинических данных.

Christian W. Hamm, Helge Möllmann, Jean-Pierre Bassand и Frans van de Werf
Острый коронарный синдром
Похожие статьи
показать еще
 
Сердечно-сосудистая хирургия