Индивидуальный подход к выбору режима стимуляции

27 Февраля в 14:51 1707 0


Как правило, пациенты с изолированной дисфунк-цией синусового узла и отсутствием нарушений АВ-проведения рассматриваются как кандидаты для однокамерной стимуляции в режиме AAI (R), так как показано, что ежегодная частота возникновения АВ-блокады второй или третьей степени не превышает 1%. Продолжающееся исследование DANPACE (The Danish multicenter randomized study on atrial inhibited versus dual-chamber pacing in sick sinus syndrome, Датское мультицентровое рандомизированное исследование предсердной ингибиции против двухкамерной стимуляции при СССУ) предоставит дальнейшую информацию о сравнительных характеристиках предсердной и двухкамерной стимуляции в данном контексте. 

Для пациентов с дисфункцией синусового узла и сопутствующими нарушениями проведения наиболее подходящей считается двухкамерная стимуляция в режиме DDD, если хронотропная функция синусового узла сохранена, и DDDR, если не сохранена. Если СССУ сопровождается синдромом брадикардии-тахикардии, предпочтение отдают режиму стимуляции DDI (R) или устройствам с возможностью переключения режимов (т.е. автоматическое переключение с режима отслеживания предсердий на VVI при детекции предсердной тахиаритмии) для исключения быстрого ритма стимуляции желудочков в ответ на частый предсердный ритм. 

В настоящее время отмечают тенденцию к проведению двухкамерной стимуляции со сведением к минимуму стимуляции ПЖ (с целью недопущения изменений, приводящих к десинхронизации желудочков в результате происходящей в них деполяризации от верхушки ПЖ) и множеству антитахикардических алгоритмов, возможно, чаще сочетающихся со стимуляцией предсердий из перегородки, чем со стимуляцией из ушка. 

Однако отсутствуют соответствующие данные больших рандомизированных исследований в пользу альтернативного применения стимуляции предсердий в одном участке, стимуляции ПП во множественных участках или стимуляции обоих предсердий у пациентов с СССУ. Выбор режима стимуляции у данных пациентов согласно рекомендациям Европейского общества кардиологов по электрокардиостимуляции и РСТ показан на рис. 1. 

Выбор режима кардиостимулятора при СССУ. ANTITACHY - антитахикардические алгоритмы кардиостимуляторов; MPV - минимизация стимуляции желудочков. Примечание: при СССУ режимы VVIR и VDDR считают неприемлемыми и не рекомендуют для применения. При АВ-блокаде режим AAIR считают неподходящим. Источник (с разрешения): Vardas P.E., Auricchio A., Blanc J-J et al. Guidelines for cardiac pacing and cardiac resynchronization therapy: The Task Force for Cardiac Pacing and Cardiac Resynchronization Therapy of the European Society of Cardiology. Developed in Collaboration with the European Heart Rhythm Association // Eur. Heart J. - 2007. - Vol. 28. - P. 2256-2295.
Рис. 1. Выбор режима кардиостимулятора при СССУ. ANTITACHY - антитахикардические алгоритмы кардиостимуляторов; MPV - минимизация стимуляции желудочков. Примечание: при СССУ режимы VVIR и VDDR считают неприемлемыми и не рекомендуют для применения. При АВ-блокаде режим AAIR считают неподходящим. 
Источник (с разрешения): Vardas P.E., Auricchio A., Blanc J-J et al. Guidelines for cardiac pacing and cardiac resynchronization therapy: The Task Force for Cardiac Pacing and Cardiac Resynchronization Therapy of the European Society of Cardiology. Developed in Collaboration with the European Heart Rhythm Association // Eur. Heart J. - 2007. - Vol. 28. - P. 2256-2295.

У пациентов с АВ- или полифасцикулярной блокадой предпочтительны устройства для двухкамерной стимуляции с режимом стимуляции DDD или DDD (R), хотя в качестве допустимой альтернативы у пожилых пациентов можно использовать стимуляцию в режиме VVI (R). При постоянной ФП необходимо использовать однокамерный желудочковый кардиостимулятор с режимом стимуляции VVI или VVI (R). Не существует универсального режима стимуляции, подходящего для всех пациентов, и решающее значение имеет тщательный выбор подходящей системы стимуляции с индивидуализированным программированием, подобранным под каждого пациента. 

Не секрет, что литературные данные по настройке системы под индивидуальные параметры пациента недостаточны, и нет замены клиническому опыту. Выбор режима кардиостимулятора при приобретенной АВ-блокаде, хронической двухпучковой и трехпучковой блокадах согласно рекомендациям Европейского общества кардиологов по электрокардиостимуляции и РСТ показан на рис. 2. 

Выбор режима стимуляции при приобретенной АВ-блокаде, хронической двухпучковой и трехпучковой блокадах. Если АВ-блокада не постоянная, следует выбрать кардиостимуляторы с алгоритмами для сохранения естественного АВ-проведения. * VVIR может быть альтернативой, особенно у пациентов, имеющих низкий уровень физической активности, и у больных с короткой ожидаемой продолжительностью жизни. Источник (с разрешения): Vardas P.E., Auricchio A., Blanc J-J et al. Guidelines for cardiac pacing and cardiac resynchronization therapy: The Task Force for Cardiac Pacing and Cardiac Resynchronization Therapy of the European Society of Cardiology. Developed in Collaboration with the European Heart Rhythm Association // Eur. Heart J. - 2007. - Vol. 28. - P. 2256-2295.
Рис. 2. Выбор режима стимуляции при приобретенной АВ-блокаде, хронической двухпучковой и трехпучковой блокадах. Если АВ-блокада не постоянная, следует выбрать кардиостимуляторы с алгоритмами для сохранения естественного АВ-проведения. * VVIR может быть альтернативой, особенно у пациентов, имеющих низкий уровень физической активности, и у больных с короткой ожидаемой продолжительностью жизни. 
Источник (с разрешения): Vardas P.E., Auricchio A., Blanc J-J et al. Guidelines for cardiac pacing and cardiac resynchronization therapy: The Task Force for Cardiac Pacing and Cardiac Resynchronization Therapy of the European Society of Cardiology. Developed in Collaboration with the European Heart Rhythm Association // Eur. Heart J. - 2007. - Vol. 28. - P. 2256-2295.

Выделяют две дополнительные позиции, оказывающие влияние на подход к выбору режима стимуляции, ориентированного на пациента.
  • Показано, что стимуляция верхушки ПЖ способствует электрическому ремоделированию сердца и вызывает межжелудочковую диссинхронию, что может иметь негативное действие на сердечную гемодинамику и приводить к развитию/ухудшению предсуществующей СН. В исследовании DAVID (Trial the Dual Chamber and VVI Implantable Defibrillator, Исследование двухкамерного и имплантированного однокамерного дефибриллятора) включили пациентов с ФВ ≤40% без показаний к кардиостимуляции, которым был вживлен ИКД с возможностью двухкамерной частотно-адаптивной стимуляции. Пациентов случайным образом распределили на группы лечения с помощью двухкамерной частотно-адаптивной стимуляции с частотой 70 уд/мин или желудочковой стимуляции с частотой 40 уд/мин в качестве резервного метода лечения. Через 1 год наблюдения частота возникновения композитной конечной точки (смерти или госпитализации по поводу СН) была значительно выше в группе двухкамерной частотно-адаптивной стимуляции при 70 уд/мин (HR 1,61, 95% ДИ 1,06-2,44). 
Сходным образом, при анализе подгруппы исследования MADIT II (Multicenter Autonomic Defibrillator Implantation Trial II, Мультицентровое исследование автономного имплантируемого дефибриллятора II), в который были включены пациенты с ишемической кардиомиопатией и ФВ ЛЖ ≤30% (оценивался эффект имплантации ИКД c профилактической целью), установлено: больные, у которых чаще совершалась стимуляция, имели более высокую частоту возникновения новой или усугубления имеющейся СН. 


Эти данные свидетельствуют о том, что в дополнение к поддержанию предсердно-желудочковой синхронизации физиологическая стимуляция требует максимального сохранения собственной активации желудочков, чем стимулированной. Идеально сконфигурированной системой стимуляции считается лишь такая, при которой осуществляется только необходимая стимуляция. У многих пациентов с кардиостимуляторами имеется только транзиторная брадиаритмия, с адекватной нестимулируемой частотой ритма сердца большую часть времени. Такие больные независимы от кардиостимулятора. 

Некоторые производители разработали кардиостимуляторы с алгоритмами, которые, как показано, эффективны в плане минимизации желудочковой стимуляции и максимизации истинного сердечного проведения (рис. 3). В опубликованном исследовании SAVE PACЕ (Search AV Extension and Managed Ventricular Pacing for Promoting Atrioventricular Conduction, Изучение удлинения АВ-проведения при желудочковом ритмовождении для активации АВ-проведения) в ходе периода наблюдения со средней продолжительностью в 1,7 года выявлено, что у пациентов с СССУ и нормальным АВ-проведением частота возникновения ФП ниже при использовании алгоритмов АВ-поискового гистерезиса и минимизации желудочковой стимуляции по сравнению с традиционной двухкамерной стимуляцией (p=0,009). Однако необходимы дальнейшие исследования и получение данных уже идущих клинических исследований для оценки эффективности этих новых алгоритмов. 

Режим управляемой (регулируемой) желудочковой стимуляции (MVP) обеспечивает функциональную стимуляцию в режиме AAI/R безопасной двухкамерной желудочковой поддержкой при наличии транзиторной или персистирующей потери проведения и способствует АВ-проведению путем уменьшения ненужной стимуляции ПЖ. Режим MVP разработан для перехода в подходящий режим функционирования при наличии ТП/ФП. Источник (с разрешения): Medtronic Inc, http://www.medtronic.com/.
Рис. 3. Режим управляемой (регулируемой) желудочковой стимуляции (MVP) обеспечивает функциональную стимуляцию в режиме AAI/R безопасной двухкамерной желудочковой поддержкой при наличии транзиторной или персистирующей потери проведения и способствует АВ-проведению путем уменьшения ненужной стимуляции ПЖ. Режим MVP разработан для перехода в подходящий режим функционирования при наличии ТП/ФП. 
Источник (с разрешения): Medtronic Inc, http://www.medtronic.com/.
  • У пациентов с СН, сохраняющейся симптоматикой и III-IV ФК по NYHA, несмотря на оптимальную фармакологическую терапию, низкой ФВ (≤35%), дилатацией ЛЖ, нормальным синусовым ритмом и широкими комплексами QRS (≥120 мс), имеются показания к РСТ с целью уменьшения заболеваемости и смертности, они относятся классу I, уровень доказательности A. Именно поэтому подходящим вариантом для пациентов, у которых прогнозируемая выживаемость с хорошим функциональным состоянием составляет не менее 1 года, считается РСТ с ИКД в качестве запасного устройства: класс I, уровень доказательности B. 
Показано, что РСТ, с интегрированной функцией ИКД или без нее, улучшает функциональный класс по NYHA, результаты теста 6-минутной ходьбы, качество жизни и максимальное потребление кислорода. Отмечено также резкое снижение количества госпитализаций по поводу СН, уменьшение комбинированного риска смерти и госпитализаций по любой причине, так же как и уменьшение общей и сердечной смертности (рис. 4). У пациентов с СН III-IV ФК по NYHA, низкой ФВ ЛЖ (≤35%), дилатацией ЛЖ и сопутствующим показанием к постоянной электрокардиостимуляции (первая имплантация или имплантация более совершенного кардиостимулятора) имеются показания к РСТ, относящиеся к классу IIa, уровень доказательности C. Более низкий уровень доказательности отражает тот факт, что пациенты с общепринятыми показаниями к кардиостимуляции исключались из крупных исследований, оценивающих РСТ. 

Имеются данные обсервационных и перекрестных исследований о благоприятном эффекте у пациентов с СН и кардиостимуляцией, которым выполнили усовершенствование устройств до РСТ. Обнадеживающие результаты получены и в небольших исследованиях сравнения РСТ с традиционной электрокардиостимуляцией при первой имплантации стимуляторов. Избегая внутрижелудочковую и межжелудочковую диссинхронию, ассоциированную со стимуляцией верхушки ПЖ, РСТ может снижать риск ухудшения или возникновения СН вследствие минимизации внутрижелудочковой и межжелудочковой диссинхронии, связанной со стимуляцией верхушки ПЖ. Текущие исследования в дальнейшем дадут возможность оценить роль РСТ как альтернативы традиционной кардиостимуляции у пациентов с нарушением функции ЛЖ или без таковой и/или с СН на момент имплантации.

Фаза продолжения исследования CARE-HF (The CArdiac REsynchronization-Heart Failure. Сердечная ресинхронизизация при СН). А - оценка срока до смерти от любой причины по кривой Каплана-Майера. Б - оценка срока до смерти в результате ухудшения СН (I) или ВСС (II) по кривой Каплана-Майера. Источник (с разрешения): Cleland J.G., Daubert J-C, Erdmann E. et al. Longer-term effects of cardiac resynchronization therapy on mortality in heart failure [the CArdiac REsynchronization-Heart Failure (CARE-HF) trial extension phase] // Eur. Heart J. - 2006. - Vol. 27. - P. 1928-1932.
Рис. 4. Фаза продолжения исследования CARE-HF (The CArdiac REsynchronization-Heart Failure. Сердечная ресинхронизизация при СН). 
А - оценка срока до смерти от любой причины по кривой Каплана-Майера. 
Б - оценка срока до смерти в результате ухудшения СН (I) или ВСС (II) по кривой Каплана-Майера. 
Источник (с разрешения): Cleland J.G., Daubert J-C, Erdmann E. et al. Longer-term effects of cardiac resynchronization therapy on mortality in heart failure [the CArdiac REsynchronization-Heart Failure (CARE-HF) trial extension phase] // Eur. Heart J. - 2006. - Vol. 27. - P. 1928-1932.

Panos E. Vardas, Hercules E. Mavrakis и William D. Toff
Брадикардия
Похожие статьи
показать еще
 
Сердечно-сосудистая хирургия