Физиологическая стимуляция и минимизация желудочковой стимуляции при фибрилляции предсердий

02 Марта в 12:53 816 0


Физиологическая стимуляция

Лечение ФП с помощью технических устройств основано на двух концепциях. Первая состоит в предотвращении индукции ФП при брадикардии, вызывающей дисперсию предсердной активации и реполяризации, и подавлении предсердных ЭС с помощью предсердной учащающей стимуляции ("превентивная стимуляция"). Вторая концепция заключается в прерывании пароксизмов ФП с помощью сверхчастой стимуляции ("антитахикардитическая стимуляция"). 

Уменьшению риска рецидивов ФП могут способствовать следующие факторы: поддержание АВ-синхронизации, предотвращение развития митральной регургитации и/или ретроградного вентрикулоатриального проведения, которые могут провоцировать связанные с растяжением изменения предсердной реполяризации. Предсердная и двухкамерная стимуляция имеет ряд преимуществ над желудочковой стимуляцией в отношении снижения числа эпизодов ФП. Метаанализ исследований пяти основных режимов стимуляции, общим объемом 35 000 пациентов-лет, показал статистически значимое уменьшение пароксизмов ФП (20%) при предсердной стимуляции и снижение риска инсульта на 19% (рис. 1 и 2). Считается, что у пациентов с дисфункцией синусового узла и нормальным АВ-проведением более благоприятна предсердная и двухкамерная стимуляция. Однако режимы предсердной стимуляции не влияли на смертность и развитие СН. 

Запись ЭКГ в трех отведениях ФП и успешного восстановления синусового ритма методом кардиоверсии. Отметьте неравные интервалы R-R и волны фибрилляции в отведении V1 и V2. Артефакт в середине записи отражает момент нанесения электрического разряда.
Рис. 1. Запись ЭКГ в трех отведениях ФП и успешного восстановления синусового ритма методом кардиоверсии. Отметьте неравные интервалы R-R и волны фибрилляции в отведении V1 и V2. Артефакт в середине записи отражает момент нанесения электрического разряда.

Эффект режима стимуляции на частоту приступов ФП по данным метаанализа пяти крупных исследований: CTOPP (Canadian Trial Of Physiologic Pacing, Канадское исследование по физиологической стимуляции); MOST (MOde Selection Trial, исследование по выбору режима стимуляции); PASE (PAcemaker Selection in the Elderly, Выбор электрокардиостимулятора у пожилых пациентов); UKPACE (United Kingdom Pacing and Cardiovascular Events, Британское исследование Кардиостимуляция и середечно-сосудистые проблемы). Изменено: Healey J.S., Toff W.D., Lamas G.A. et al. Cardiovascular outcomes with atrial-based pacing compared with ventricular pacing: meta-analysis of randomized trials, using individual patient data // Circulation. - 2006. - Vol. 114. - P. 11-17.
Рис. 2. Эффект режима стимуляции на частоту приступов ФП по данным метаанализа пяти крупных исследований: 
CTOPP (Canadian Trial Of Physiologic Pacing, Канадское исследование по физиологической стимуляции); 
MOST (MOde Selection Trial, исследование по выбору режима стимуляции); 
PASE (PAcemaker Selection in the Elderly, Выбор электрокардиостимулятора у пожилых пациентов); 
UKPACE (United Kingdom Pacing and Cardiovascular Events, Британское исследование Кардиостимуляция и середечно-сосудистые проблемы). 
Изменено: Healey J.S., Toff W.D., Lamas G.A. et al. Cardiovascular outcomes with atrial-based pacing compared with ventricular pacing: meta-analysis of randomized trials, using individual patient data // Circulation. - 2006. - Vol. 114. - P. 11-17.

Минимизация желудочковой стимуляции

Существует гипотеза, что излишняя правожелудочковая стимуляция во время двухкамерной стимуляции может ухудшать функцию ЛЖ и, таким образом уменьшать физиологические достоинства АВ-синхронизации и контроля синусного узла над ритмом сердца. У пациентов с СССУ и нормальной функцией АВ-соединения, включенных в исследование MOST (Mode Selection Trial / Исследование выбора режима стимуляции), вероятность возникновения ФП за период времени 33,1 мес (около 2,7 лет) составила 26,7% в группе пациентов с желудочковой стимуляцией и 15,2% в группе с физиологической стимуляцией. 


Использование специальных алгоритмов минимизации "ненужной" желудочковой стимуляции у пациентов с двухкамерными кардиостимуляторами существенно не повлияло на уменьшение смертности или проявлений СН, но способствовало снижению риска возникновения ФП, в особенности у пациентов с персистирующей ФП, на 40% по сравнению с обычной двухкамерной стимуляцией. В исследование SAVE PACe (Search AV Extension and Managed Ventricular Pacing for Promo-ting Atrioventricular Conduction / Поиск увеличения АВ-задержки и управление желудочковой стимуляцией для содействия собственному АВ-проведению) включались пациенты подобно исследованию MOST. Вероятность возникновения ФП в течение 1,7 лет составила 12,7% в группе с двухкамерной стимуляцией и 7,7% в группе пациентов с двухкамерной стимуляцией и включением алгоритмов уменьшения "ненужной" желудочковой стимуляции.

A. John Camm, Paulus Kirchhof, Gregory Y.H. Lip, Irena Savelieva и Sabine Ernst
Фибрилляция предсердий
Похожие статьи
показать еще
 
Сердечно-сосудистая хирургия