Фибринолитические препараты в лечении острого коронарного синдрома с подъемом сегмента ST

12 Февраля в 13:10 868 0


За последние 50 лет лечение ОКС с подъемом сегмента ST значительно изменило результат этого опасного для жизни состояния (рис. 1). Появление дефибрилляторов и отделений кардиореанимации в 1960-х гг. снизило стационарную смертность с 30 до 15%. В конце 1970-х гг. и начале 1980-х гг. появление реперфузии с фибринолитической терапией было связано с показателями стационарной смертности 7-10%. Дальнейшее сокращение до 5% произошло при использовании механической реперфузии и оптимальных дополнительных терапий (по крайней мере, при рандомизированных исследованиях). В "реальном мире" показатели смертности значительно выше вследствие, среди прочего, отсутствия реперфузионной терапии приблизительно у 30% пациентов с ОКС без подъема сегмента ST. 

Стратегия, направленная на реперфузию. Широкая стрелка указывает на предпочтительную стратегию.
Рис. 1. Стратегия, направленная на реперфузию. Широкая стрелка указывает на предпочтительную стратегию.

Пациентам с клинической картиной ОКС без подъема сегмента ST должна быть выполнена ранняя механическая (ЧТА) или фармакологическая реперфузия в течение 12 ч после установления симптомов, как при постоянном подъеме сегмента ST, так и при нововыявленной (либо предполагается, что она нововыявленная) БЛНПГ, если отсутствуют явные противопоказания. 

Существует общее соглашение, что применение реперфузии, т.е. первичной ЧТА, следует рассмотреть и после 12 ч, если присутствуют клинические и/или ЭКГ-признаки продолжающейся ишемии, поскольку окклюзия является динамическим процессом, а информация о пациентах часто неопределенна. Это изменение схемы поддерживается метаанализом десяти исследований, где были представлены пациенты позже, чем через 12 ч после установления симптомов, и им рандомизированным образом назначалась медикаментозная терапия либо ЧТА. У тех пациентов, кому было назначена ЧТА, существенно улучшались функция ЛЖ и клинический результат. 

Плюсы фибролитической терапии хорошо известны: примерно 30 ранних смертельных исходов на 1000 случаев развития заболевания могут быть предотвращены в случае применения фибринолитической терапии в первые 6 ч. В целом, наибольший положительный эффект наблюдается среди пациентов с наибольшим риском. На конечный результат влияет ряд факторов, таких как тромболитический агент, сопутствующая терапия и время вмешательства.

Первым препаратом для тромболитической терапии была стрептокиназа, ее до сих пор применяют в некоторых странах. Главными клиническими исследованиями эффективности тромболитической терапии были GISSI-1 (Gruppo Italiano per lo Studio della Sopravvivenza nell’Infarto Miocardico), включающее 11 806 пациентов и опубликованное в 1986 г., и ISIS-2 (Second International Study of Infarct Survival, Второе интернациональное исследование выживаемости после ИМ), включающее 17 178 пациентов и опубликованное в 1988 г., они продемонстрировали снижение летального исхода в течение 30 сут на 23% в группе приема в качестве тромболитической терапии стрептокиназы по сравнению с контрольной группой (358 359). Использование данного препарата приводило к небольшим, но значимым внутричерепным кровотечениям (0,4 против 0,1%). 


В клиническом исследовании GUSTO (Global Use of Strategies to Open occluded coronary arteries in acute coronary syndromes, Глобальное применение стратегий для реканализации тромбированных коронарных артерий при остром коронарном синдроме) была доказана эффективность применения фибрин-специфического препарата альтеплаза при определении АЧТВ, назначение в/в введения гепарина привело к уменьшению летального исхода на 10 случаев из 1000 пациентам и было дешевле по сравнению со себестоимостью стрептокиназы, которая в 3 раза дороже. 

При оценке клинического преимущества применения альтеплазы (выживаемость без неврологических осложнений) необходимо отметить, что среди пациентов с данной патологией только один выживший пациент имел рецидив неврологических осложнений. Были разработаны аналоги альтеплазы с длительным периодом полураспада, благодаря чему их можно вводить болюсно. Двойное болюсное введение ретеплазы не имеет никаких преимуществ по сравнению с альтеплазой, несмотря на простоту введения. Однократное применение тенектоплазы похоже по эффективности с альтеплазой по ожидаемому летальному исходу в течение 30 сут при уменьшении риска возникновения кровотечений и необходимости в переливании крови. 

Таким образом, применение болюсных тромболитических препаратов одинаково по эффективности и обладает лучшим прогностическим вариантом (тенектоплаза) по сравнению с альтеплазой. Их необходимо применять на догоспитальном этапе. 

Если есть подозрение на окклюзию, реокклюзию или повторный инфаркт с подъемом сегмента ST после проведенного тромболизиса, необходимо срочно перевести пациента в стационар с возможностью проведения ЧТА. При невозможности проведения ЧТА повторная процедура тромболизиса (не со стрептокиназой) может быть применена только в случае обширной зоны инфаркта и при условии, что риск возникновения кровотечения невысокий. Однако данный подход до сих пор не доказал своей эффективности.

Christian W. Hamm, Helge Möllmann, Jean-Pierre Bassand и Frans van de Werf
Острый коронарный синдром
Похожие статьи
показать еще
 
Сердечно-сосудистая хирургия