Факторы, влияющие на эффективность коронарного шунтирования

21 Августа в 15:39 1359 0


Хирурги пришли к выводу, что увеличение количества дистальных анастомозов до четырёх и более не повышает операционную летальность, а полная реваскуляризацая миокарда существенно улучшает результаты и увеличивает продолжительность жизни больных в отдалённом послеоперационном периоде. 

Преимущества применения внутренних грудных артерий по сравнению с аутовенозными трансплантатами были убедительно и статистически достоверно доказаны. Превосходство трансплантата в виде внутренних грудных артерий над аутовенозными шунтами в отношении отдалённой проходимости определило направление усилий хирургов на максимальное использование внутренних грудных артерий и поиск новых приближающихся к ним по своим свойствам трансплантатов. Для выполнения полной аутоартериальнои реваскуляризапни при трёхсосудистом поражении коронарного русла в дополнение к двум внутренним грудным артериям чаще используют лучевую артерию. К отрицательным характеристикам методики коронарного шунтирования с использованием правой желудочно-сальниковой артерии следует отнести распространение вмешательства  на вторую анатомическую полость, что приводит к увеличению длительности подготовительного этапа операции. Необходимо также отметить более низкий но сравнению с внутренними грудными артериями свободный кровоток и склонность правой желудочно-сальниковой артерии к спастическим реакциям. 

Эффективность вмешательств определяется не только количеством шунтов и анастомозов. Ряд факторов влияет на результаты операций. Среди них читают характер поражения коронарных артерий, включающий распространённость процесса, диаметр сосудов, подлежащих шунтированию, степень их стенозирования и наличие состоятельного дистального русла, а также индивидуальные особенности коронарного кровоснабжения, сложившиеся в результате атеросклеротического поражения.

Степень стеноза коронарных артерий также играет определенную роль. Окклюзии артерий и клинические (более 75%) сужения коронарных артерий обусловливают их реконструкции. Однако и меньшие стенозы могут оказаться гемодинамически значимыми и вызвать ишемию миокарда, если учесть, что стеноз на 50% диаметра дает около 75% сужения по площади сечения. К тому же, имеет значение протяженность стеноза и наличие других некритических сужений, которые в свою очередь увеличивают периферическое сопротивление и нарушают кровоток. 

В раннем послеоперационном периоде окклюзии шунтов происходят, в основном, в результате тромбоза анастомозов и чаще как следствие технических проблем в области дистальных анастомозов. Сужение просвета анастомозов обычно отмечают при шунтировании мелких сосудов. Тромбоз анастомозов может быть спровоцирован развитием диссекции артерий с повреждением боковых или противоположной анастомозу стенок. 


Другой группой важнейших технических ошибок следует признать неадекватную подготовку трансплантатов, перегибы шунтов в результате неправильного выбора длины, углов анастомозов, неправильного планирования секвенциальных анастомозов. В ближайшем послеоперационном периоде тромбоз аутовенозных шунтов отмечают в 10-25% случаев. 

Заслуживает внимания техника последовательного (секвенциального) шунтирования нескольких коронарных артерий одним аутовенозным шунтом с использованием анастомозов бок в бок. Выяснен ряд технических особенностей, связанных с диаметром и степенью поражения шунтируемых артерий, ограничивающих показания к использованию метода. Гемодинамически обосновано использование указанной техники при шунтировании не более двух сосудов. 

В сравнительных исследованиях показано, что риск периоперационного ИМ и летальности при использовании эндартерэктомии вдвое выше, а отдалённые результаты существенно хуже, чем при шунтировании без эндартерэктомии. В связи с этим эндартерэктомию коронарных артерий в современных условиях применяют, как правило, при несостоятельности для анастомоза и отсутствии русла магистральной артерии. 

В настоящее время широкое распространение получило коронарное шунтирование на бьющемся сердце. Энтузиасты этого направления считают, что 90% операций можно выполнить без искусственного кровообращения. Таким образом операции с искусственным кровообращением будут составлять менее 50% всех вмешательств. Периоперационных осложнений в этом случае значительно меньше, тогда как летальность одинакова в течение года после операций. Полнота реваскуляризации существенно не различается в обеих группах, однако при использовании искусственного кровообращения среднее количество шунтов и анастамозов больше. Предпочтение того или иного метода хирургической реваскуляризации находится всецело в компетенции хирурга и отношении сообщества в тому или иному методу. Не вызывает возражений использование операций без искусственного кровообращения при благоприятных анатомических факторах (окклюзия крупных сосудов при предполагаемом небольшом количестве шунтов без эндартерэктомии), а также и при тяжёлых сопутствующих заболеваниях, обуславливающих плохой прогноз применения искусственного кровообращения.

Акчурин Р.С., Ширяев А.А.
Коронарное шунтирование
Похожие статьи
показать еще
 
Сердечно-сосудистая хирургия