Электрическая кардиоверсия при фибрилляции предсердий

02 Марта в 12:48 3171 0


Электрическая кардиоверсия впервые была описана Лауном (Lown) в 1963 г. [354]. Термин "кардиоверсия постоянным током" обозначает нанесение электрического разряда с синхронизацией с собственной активностью сердца (комплексом QRS) и позволяет избежать электрического разряда во время уязвимого периода желудочков, когда возникает риск непреднамеренной индукции ФЖ. Обычно для синхронизации используется зубец R на поверхностной ЭКГ, поскольку он легко определяется алгоритмом дефибриллятора. 

Наружная электрическая кардиоверсия проводится с помощью кожных электродов, расположенных на передней грудной клетке. Кардиоверсия проводится натощак, в состоянии адекватной общей анестезии (или седации) для предотвращения болевых ощущений при воздействии электрического разряда. Успешность кардиоверсии зависит от плотности потока, проходящего через дефибриллируемый отдел сердца. Плотность потока зависит от формы электрического импульса, выбранного уровня мощности и трансторакального импеданса. Чем выше импеданс, тем меньше проходящий ток. Трансторакальный импеданс зависит в основном от конституции, контакта электродов с кожей и размером и позицией кожных электродов. 

Для положительного результата кардиоверсии необходимо, чтобы критическая масса миокарда предсердий оказалась в электрическом поле. Такой принцип является обоснованием применения переднезадней позиции электродов для кардиоверсии в отличие от передневерхушечной позиции. Некоторые рандомизированные исследования указывают на значительно лучшие результаты при переднезаднем расположении электродов. Поскольку не было продемонстрировано недостатков переднезадней позиции электродов, эта позиция считается предпочтительной в клинической практике. Так как до проведения электрической кардиоверсии нельзя определить оптимальную для пациента конфигурацию, то в случае неудачной первой попытки показана попытка альтернативной конфигурации. 

Большинство аппаратов для наружной кардиоверсии выдают монофазный ток (рис. 1) с максимальной энергией 360 Дж. Положительный результат электрической кардиоверсии при персистирующей ФП составляет около 80% и зависит от таких показателей, как длительность пароксизма, возраста пациента, увеличения ЛП, тяжести основного заболевания, наличия кардиомегалии и ожирения. 

Сравнение монофазной и бифазной волн. Источник (с разрешения): Niebauer M.K., Brewer J.E., Chung M.K. et al. Comparison of the rectilinear biphasic waveform with the monophasic damped sine waveform for external cardioversion of atrial fibrillation and flutter // Am. J. Cardiol. - 2004. - Vol. 93. - P. 1495-1499.
Рис. 1. Сравнение монофазной и бифазной волн. 
Источник (с разрешения): Niebauer M.K., Brewer J.E., Chung M.K. et al. Comparison of the rectilinear biphasic waveform with the monophasic damped sine waveform for external cardioversion of atrial fibrillation and flutter // Am. J. Cardiol. - 2004. - Vol. 93. - P. 1495-1499.


Наиболее современные наружные дефибрилляторы выдают двухфазную форму импульса (рис. 1). Максимальная подача энергии ограничивается 200 Дж. Рандомизированные исследования показали, что двухфазные дефибрилляторы обладают большей эффективностью, позволяют уменьшить число попыток дефибрилляции, и уменьшить энергию воздействия, и также уменьшить ожоги кожи по сравнению с монофазными дефибрилляторами. Эффективность трансторакальной кардиоверсии составляет >90%. Начало кардиоверсии с более высокой мощности может способствовать уменьшению количества попыток дефибрилляции (и, таким образом, суммарной энергии). 

После одной или двух неудачных попыток кардиоверсии с максимальной энергией и с использованием обеих позиций электродов на фоне введения антиаритмических препаратов, могут предприниматься дальнейшие попытки двойного шока (разряд одновременно двух дефибрилляторов) или внутренней кардиоверсии. Внутренняя кардиоверсия ФП выполняется с использованием постоянного тока высокой мощности (200-300 Дж) между катетером, расположенным в ПП, и пластиной, расположенной на задней поверхности грудной клетки. В рандомизированных исследованиях внутренняя кардиоверсия оказалась более эффективной по сравнению с монофазной наружной дефибрилляцией в группе контроля. Внутренняя кардиоверсия может применяться у пациентов с ожирением и хроническими обструктивными заболеваниями легких, особенно если этим пациентам планируется электрофизиологическое исследование по другим причинам. 

Другой метод внутренней кардиоверсии использует низкую мощность разряда (‹20 Дж) с нанесением между электродом-катетером (катод) с большой площадью поверхности в ПП и другим катетером (анод), расположенным в коронарном синусе или левой ЛА. Чреспищеводная кардиоверсия также рассматривается как альтернативный вариант наружной кардиоверсии. В последнем случае разряд средней мощности (20-50 Дж) подается между электродом в пищеводе и пластиной в прекордиальной области. Считается, что метод безопасен и эффективен и может быть совмещен с проведением чреспищеводной ЭхоКГ, выполняемой для исключения тромбов непосредственно перед кардиоверсией. 

После кардиоверсии может наблюдаться транзиторная элевация сегмента ST на ЭКГ, а также повышение уровня креатинкиназы в сыворотке крови, в то время как уровень тропонинов T и I не повышается. Повреждение миокарда вследствие электрической кардиоверсии не исследовалось на микроскопичесом уровне. 

Кардиоверсия противопоказана пациентам с передозировкой препаратов наперстянки, так как воздействием постоянного тока могут быть индуцированы жизнеугрожающие желудочковые аритмии. Однако в терапевтических концентрациях дигоксин не вызывает жизнеугрожающих желудочковых нарушений ритма при проведении кардиоверсии. Низкий уровень калия крови может способствовать появлению злокачественной желудочковой аритмии во время кардиоверсии, поэтому до ее проведения уровень калия крови должен быть на нужном уровне. Перед кардиоверсией необходима соответствующая антикоагулянтная подготовка.

A. John Camm, Paulus Kirchhof, Gregory Y.H. Lip, Irena Savelieva и Sabine Ernst
Фибрилляция предсердий
Похожие статьи
показать еще
 
Сердечно-сосудистая хирургия