Дополнительное тромболитическое лечение острого коронарного синдрома с подъемом сегмента ST

12 Февраля в 13:31 1974 0


Аспирин, НПВС, ингибиторы ЦОГ-2: аспирин следует назначать всем пациентам с ИМ с подъемом сегмента ST, как только установлен диагноз. Существует несколько абсолютных противопоказаний к назначению аспирина: его не следует назначать при условии известной гиперчувствительности (аллергии), при наличии желудочно-кишечного кровотечения, известного нарушения свертываемости крови и тяжелых заболеваний печени. Аспирин может случайно спровоцировать бронхоспазм у больных астмой. Его следует назначать с начальной дозировки 150-325 мг, разжевывая таблетки (обычный прием таблеток внутрь не рекомендуется из-за наличия защитной кишечной оболочки, в связи с чем наблюдается длительное наступление эффекта действия). 

В качестве альтернативы, особенно при невозможности приема препарата внутрь, возможно в/в введение в дозировке 250-500 мг, хотя убедительных данных эффективности данного способа не получено. В последующем ежедневная доза аспирина должна составлять 75-100 мг пожизненно. Назначение НПВС, за исключением аспирина и ингибиторов COX-2, увеличивают риск летального исхода, развития повторного ИМ, разрыва миокарда и других осложнений у пациентов с ИМ с подъемом сегмента ST; следует прекратить прием данных препаратов во время ИМ. 

Клопидогрел

Хотя эффективность приема клопидогрела недостаточно изучена у пациентов с ИМ с подъемом сегмента ST, которым была выполнена первичная ЧТА, получено много данных по поводу приема клопидогрела у пациентов, которым назначен аспирин после выполнения первичной ЧТА. Основываясь на этих данных, клопидогрел следует назначать по возможности быстрее пациентам с ИМ с подъемом сегмента ST, которым выполняется ЧТА. Начальная ударная дозировка препарата должна составлять 300 мг, хотя прием 600 мг препарата в значительной степени ингибирует агрегацию тромбоцитов. В последующем дозировка препарата должна составлять 75 мг ежедневно в течение года. 

Ингибиторы гликопротеиновых рецепторов IIB/IIIA

Ингибиторы тромбоцитарного гликопротеина IIb/IIIa блокируют последний (конечный) этап агрегации тромбоцитов. Наиболее изученным препаратом при ИМ с ST-подъемом является абциксимаб. Некоторые рандомизированные исследования оценили значение в/в введения данного препарата в качестве дополнения к аспирину и гепарину в предоперационном периоде. По данным этих исследований прием абциксимаба снижала 30-дневную смертность на 32%, без влияния на риск возникновения геморрагических инсультов и кровотечений в больших объемах. 

Абциксимаб не влияет на проходимость инфаркт-ответственных сосудов, и его эффективность по сравнению с выполнением ЧТА снижена. Абциксимаб назначается болюсно в дозировке 0,25 мг/кг, со скоростью инфузии 0,125 мкг/кг в минуту (максимально 10 мкг/мин в течение 12 ч). Однако до сих пор остается неясным вопрос, имеет ли преимущества данный препарат у пациентов с ИМ с подъемом сегмента ST, которым был назначен клопидогрел в оптимальной дозировке до ЧТА. 

Введение на догоспитальном этапе высоких доз болюсно тирофибана в комбинации с аспирином, клопидогрелом (доза 600 мг) и гепарином улучшает в значительной степени клинические исходы пациентов с ИМ с подъемом сегмента ST без влияния на проходимость инфаркт-ответственного сосуда по сравнению с плацебо. 

Гепарины

Назначение нефракционных гепаринов является стандартом антикоагулянтной терапии во время ЧТА у пациентов с ИМ с подъемом сегмента ST. Отсутствие рандомизированных клинических исследований, сравнивающих эффективность использования гепарина по сравнению с плацебо во время выполнения ЧТА у больных с ИМ с подъемом сегмента ST, связано с распространенным мнением о том, что антикоагулянтная терапия является необходимой. Гепарин вводится в/в болюсно, начиная с нагрузочной дозы 1000 ЕД/кг массы тела (60 ЕД/кг, если были назначены антагонисты гликопротеиновых рецепторов IIb/IIIa). 

Во время антикоагулянтной терапии рекомендуется выполнение анализа активированного времени свертывания крови (АЧТВ): гепарин следует назначать в достаточной дозе, чтобы поддерживать АЧТВ на уровне 250-350 с (200-250 если антагонисты GP IIb/IIIa назначены). Эффективность назначения препаратов НМГ исследовалось в ограниченной группе у пациентов с ИМ с подъемом сегмента ST, которым выполнялось ЧТА. Таким образом, существует небольшое количество доказательств назначения данной группы препаратов в качестве антикоагулянтной терапии по сравнению с гепарином. 

Бивалирудин

Ингибитор прямого тромбина бивалирудин также исследовался в качестве дополнительной антикоагулянтной терапии у пациентов, которым выполняется ЧТА. В последнем клиническом исследовании (HORIZONS-AMI) 3602 участвующих пациентов, которым выполнялась ЧТА, были разделены на несколько случайных групп: группа пациентов, которым назначался бивалирудин с предварительным назначением ингибиторов GP IIb/IIIa или гепарина (или эноксапарин) плюс ингибиторы GP IIb/IIIa. Первичная конечная точка анализа включала 30-дневное возникновение основных сердечных осложнений и значимых кровотечений, было обнаружено снижение на 40% возникновения кровотечения при использовании бивалирудина. Смертность от всех причин была снижена до 1%. Однако острый тромбоз стентов возникал чаще. Бивалирудин обычно назначается в/в болюсно с последующей инфузией во время выполнения ЧТА и его дозировка не зависит от уровня АСТ. 

Фондапарин

Назначение фондапарина, селективного ингибитора фактора Xа, сравнивалось с назначением гепарина или плацебо у 12 092 пациентов с ИМ с подъемом сегмента ST, которым проводилась тромболитическая терапия или выполнялась ЧТА или реперфузионная терапия не проводилась. В подгруппе ЧТА назначение фондапарина ассоциировалось с незначительным повышением (в среднем на 1%) случаев летального исхода и возникновения повторного ИМ в течение 30 дней. Эти данные вместе с увеличением случаев тромбозов катетеров подтверждают неэффективность назначения только данного препарата без поддержки в качестве антикоагулянтной терапии пациентам. 

Дополнительные устройства

Дополнительные устройства, направленные на предотвращение дистальной эмболизации, интенсивно исследовались и продемонстрировали неоднозначные результаты по данным метаанализов, без каких-либо общих клинических преимуществ, несмотря на полученный при ангиографии более низкий уровень эмболизации дистальных отделов. Однако по результатам последнего рандомизированного клинического исследования с участием 1071 пациентов, склонность к тромбозу, предшествующего ЧТА, связана с доказанным улучшением перфузии миокарда питающим сосудом. Также доказана выживаемость в течение 1 года по сравнению с обычной ЧТА. 

"No reflow" 

Феномен "no reflow" у пациентов с ИМ с подъемом сегмента ST характеризуется неадекватной реперфузией миокарда после успешного открытия инфаркт-ответственной артерии. В зависимости от используемой техники, у 10-40% пациентов, получающих реперфузионную терапию по поводу ИМ с подъемом сегмента ST, может наблюдаться данный феномен. 


Данный феномен может возникнуть в результате микрососудистой эмболизации тромбами или кусками атеросклеротической бляшки (липофильные) дистальнее, реперфузионного повреждения, микрососудистого нарушения, эндотелиальной дисфункции, воспаления или отека миокарда. Феномен "no reflow" может привести к длительной ишемии миокарда, привести к возникновению тяжелых аритмий и критических гемодинамических нарушений, и связан со значимым увеличением частоты клинических осложнений. Следовательно, успешное лечение феномена "no reflow" ассоциируется с положительным влиянием на ремоделирование ЛЖ, даже при отсутствии значимого улучшения сократительной способности миокарда ЛЖ. 

Терапевтические варианты феномена "no-reflow" включают внутрисосудистое введение вазодилататоров, например аденозина, веррапамила, никорандила, папаверина и нитропруссида. Внутрисосудистое введение высоких доз аденозина приводит к уменьшению зоны инфаркта, хотя клинические последствия значимо не улучшались. Антагонист гликопротеиновых IIb/IIIa рецепторов абциксимаб также улучшает перфузию тканей и его назначение рекомендуется в качестве дополнительного компонента к антитромботической терапии при выполнении первичной ЧТА. 

Аортокоронарное шунтирование

Количество пациентов, которым необходимо выполнение КШ при ОКС с подъемом сегмента ST, ограничено, но показаниями к КШ являются неудачная ЧТА, окклюзия коронарного русла, непригодная для ЧТА, наличие вернувшихся симптомов после выполненной ЧТА, кардиогенный шок или механические осложнения, такие как разрыв желудочка, острая митральная регургитация или ДМЖП. Пациентам при наличии показаний к выполнению КШ, например многососудистое поражение, рекомендуется лечить инфаркт-ответственную артерию при помощи ЧТА и выполнить КШ позднее, при более стабильных условиях. 

Антитромботическая терапия без реперфузионной терапии

Пациентам, которым в течение 12 ч после появления симптоматики не выполнялась реперфузионная терапия по какой-либо причине, и пациентам со сроками появления симптомов более 12 ч следует назначать аспирин, клопидогрел и антикоагулянт (гепарин, эноксипарин, фондапаринукс). Фондапаринукс был более эффективен по сравнению с гепарином в этой специальной группе больных и может быть предпочтительным при выборе препарата в данных условиях. Рекомендуется выполнение ангиографического исследования до выписки из стационара, при условии отсутствия противопоказаний.

Christian W. Hamm, Helge Möllmann, Jean-Pierre Bassand и Frans van de Werf
Острый коронарный синдром
Похожие статьи
показать еще
 
Сердечно-сосудистая хирургия