Чрескожная транслюминальная ангиопластика венечных артерий и аортокоронарное шунтирование

12 Февраля в 12:48 839 0


Исход ЧТА при ОКС без подъема сегмента ST заметно улучшился при сочетанном использовании внутрикоронарного стентирования и современной антитромботической и антиагрегантной терапии. При оценке риска возникновения кровотечений необходимо соотносить тяжесть ишемии и совокупность факторов риска пациента. Выбор операционного доступа зависит от опыта оператора и предпочтений коллектива. Немедикаментозный подход к профилактике геморрагических осложнений в месте пункции включает в себя использование устройств, закрывающих артериальный доступ, и выбор лучевой артерии для выполнения ЧТА. Использование феморального доступа становится предпочтительным у пациентов с гемодинамическими нарушениями, поскольку позволяет использовать внутриаортальную контрпульсацию. Что касается всех пациентов, перенесших ЧТА, имплантация стента в этих условиях помогает снизить угрозу внезапной окклюзии и рестеноза. К этому времени еще не проведено проспективных исследований безопасности и эффективности стентов с лекарственным покрытием в отношении этой группы пациентов, хотя реестр данных указывает на снижение смертности. 

Как показал подгрупповой анализ результатов рандомизированных исследований и имеющихся литературных данных, исследованные и одобренные стенты с лекарственным покрытием одинаково эффективны в снижении рестеноза в данном случае. Хотя частота острого или подострого тромбоза стента выше у пациентов с ОКС без подъема сегмента ST, по сравнению со стабильными пациентами, перенесшими ЧТА, использование стентов с лекарственным покрытием, по-видимому, не служит указанием на более высокий риск острого или подострого тромбоза стента в данном конкретном случае. 

В связи с потенциально серьезными последствиями острого или подострого тромбоза стента целесообразно использовать стент без лекарственного покрытия у тех пациентов, у кого планируется выполнение некардиальных вмешательств или операции, потребующей прекращения терапии клопидогрелом в течение первого года после имплантации стента. Эта стратегия должна рассматриваться также у пациентов, нуждающихся в длительном лечении антагонистами витамина К. Таким образом, выбор между использованием стента без лекарственного покрытия или с лекарственным покрытием должен быть основан на индивидуальной оценке соотношения пользы и потенциального риска. 

По-прежнему основной проблемой ЧТА у пациентов с ОКС без подъема сегмента ST является относительно высокая распространенность интраоперационного ИМ до 10%. Использование антиагрегантной терапии привело к значительному снижению частоты интраоперационного ИМ. Тем не менее эмболизация тканевыми фрагментами и частицами атеросклеротической бляшки не может быть полностью предотвращена при помощи современной адъювантной антитромботической и антиагрегантной терапии. В проведенных испытаниях широкого спектра фильтров и/или дистальных защитных устройств не было достигнуто улучшения клинических результатов, за исключением различных вмешательств на венозных шунтах. 


В настоящее время нет данных в поддержку выполнения ЧТА при незначительных или не вызывающих повреждения коронарных стенозов, выявленных при ангиографии, даже с использованием стента с лекарственным покрытием ("закрытие бляшки"). Только в исключительных случаях незначительные окклюзирующие повреждения имеют характеристики бляшки с разрывом (например, нечеткость, неправильные границы, расслоения) и могут быть основанием для механического вмешательства.

Аортокоронарное шунтирование

Доля впервые госпитализированных пациентов с ОКС без подъема сегмента ST, кому было выполнено АКШ, составляет около 10%. При проведении АКШ важно учитывать риск геморрагических осложнений у больных, кому первоначально проводилась агрессивная антиагрегантная терапия. В целом, предварительную тройную или даже двойную антиагрегантную терапию следует рассматривать лишь как относительное противопоказание к раннему проведению операции АКШ, при этом требуются конкретные хирургические меры для сведения к минимуму кровопотери и переливания тромбоцитарной массы.

Выбор между чрескожной транслюминальной ангиопластикой и аортокоронарным шунтированием

За исключением срочных операций, выбор метода реваскуляризации в случае ОКС без подъема сегмента ST такой же, как при избирательном подходе к проведению операций по реваскуляризации. В рандомизированных контролируемых исследованиях, сравнивающих ЧТА при многососудистом поражении с АКШ, не было выявлено зависимостей между наличием ОКС без подъема сегмента ST, стратегией лечения и исходом. У пациентов с многососудистым поражением все значительные стенозы могут быть прооперированы одновременно. Разделение операции на этапы возможно при неотложной ЧТА с пластикой артерии в месте повреждения, вызвавшего окклюзию, с последующим пересмотром показаний для лечения других повреждений.

Christian W. Hamm, Helge Möllmann, Jean-Pierre Bassand и Frans van de Werf
Острый коронарный синдром
Похожие статьи
показать еще
 
Сердечно-сосудистая хирургия