Чрескожная транслюминальная ангиопластика венечных артерий при остром коронарном синдроме с подъемом сегмента ST

12 Февраля в 13:23 1155 0


ЧТА в течение ранних часов ОКС с подъемом сегмента ST можно разделить на первичную, комбинированную (с фармакологической реперфузией) и неотложную (после неудачной фармакологической реперфузии). 

Первичная чрескожная ангиопластика

Первичная ЧТА - это ангиопластика и/или стентирование без предшествующей или сопутствующей тромболитической терапии, является предпочтительной тактикой терапии, при условии возможности выполнения оперативно опытной командой, включающей интервенционных кардиологов и квалифицированный персонал. Это условие означает, что только стационары с развитой интервенционной программой (24 часовая/7-дневная) выполняют первичное вмешательство в качестве рутинного метода пациентам ОКС с подъемом сегмента ST. Низкий уровень смертности среди пациентов, которым была выполнена первичная ЧТА, наблюдается в центрах, в которых выполняется большой объем таких процедур. 

Первичная ЧТА эффективна в сохранении и поддержании проходимости венечных артерий и позволяет избежать некоторые риски кровотечений при проведение тромболизиса. В рандомизированных клинических исследованиях при сравнении своевременности выполнения первичной ЧТА в сочетании с проведением внутригоспитальной тромболитической терапии в полном объеме, в специализированных центрах с опытным персоналом было обнаружено более эффективное обеспечение проходимости венечных сосудов, меньше количество реокклюзии, увеличение ФВ ЛЖ и, что является самым важным, лучшие отдаленные результаты первичной ЧТА (рис. 1). 

Повседневное использование стентов при лечении пациентов с ИМ с подъемом сегмента ST сократило необходимость проведения реваскуляризации области окклюзированной артерии, но не приводит к значительному снижению количества летальных исходов или развитию повторного ИМ при сравнении с первичной ангиопластикой. Кроме того, по данным некоторых рандомизированных клинических исследований с участием пациентов с ИМ с подъемом сегмента ST, использование стентов с лекарственным покрытием снижает необходимость проведения повторного вмешательства по сравнению с простыми металлическими стентами, незначительно влияя на частоту возникновения тромбозов стентов, развития повторного ИМ и летального исхода. Эти данные были опровергнуты крупномасштабным реестром, который продемонстрировал значительное снижение смертности у пациентов с имплантацией стентов с лекарственным покрытием по сравнению с простыми металлическими стентами.

Смерть при 30-дневном наблюдении в рандомизированных исследованиях первичной чрескожной трансноминальной коронарной ангиопластики (ЧТА) (темно-синие столбцы) против фибринолитической терапии (светло-голубые столбцы) у пациентов с ОКС с элевацией сегмента ST. Результаты представлены для выборочных трайлов с рандомизацией как минимум 200 пациентов. Полные результаты основаны на всех 22 экспертизах, которые были проведены между 1990 и 2003 гг. (см. текст).
Рис. 1. Смерть при 30-дневном наблюдении в рандомизированных исследованиях первичной чрескожной трансноминальной коронарной ангиопластики (ЧТА) (темно-синие столбцы) против фибринолитической терапии (светло-голубые столбцы) у пациентов с ОКС с элевацией сегмента ST. Результаты представлены для выборочных трайлов с рандомизацией как минимум 200 пациентов. Полные результаты основаны на всех 22 экспертизах, которые были проведены между 1990 и 2003 гг. (см. текст).

Длительная отсрочка в выполнении первичной ЧТА связана с плохими отдаленными клиническими результатами (рис. 2). Различные отсрочки можно классифицировать следующим образом: время от появления симптоматики до первой медицинской помощи, время от первой медицинской помощи до прибытия в лабораторию, время от первой медицинской помощи до постановки баллона. "ЧТА-связанные задержки" являются разницей времени от первой медицинской помощи до раздувания баллона минус теоретическое время от первой медицинской помощи до начала проведения тромболитической терапии. 

Ситуации, при которых "ЧТА-связанные задержки" уменьшают преимущества ЧТА по сравнению с тромболитической терапией, многократно анализировались и оспаривались. Так как не существует исследований, специализирующихся на данном аспекте, необходимо проявлять осторожность в интерпретации результатов вторичных анализов (post-hoc analyses). По данным ряда рандомизированных исследований можно сделать вывод об эффективности ЧТА между 60 и 110 мин. 


При анализе данных исследований эффективность выполнения ЧТА после проведенного тромболизиса колеблется в пределах 120 мин. Среди 192 509 пациентов, участвующих в наблюдении NRMI 2-4 после ЧТА, при котором уровень смертности при выполнении двух стратегий лечения был одинаков, составляет 114 мин. Это исследование указало тот факт, что промежуток времени в значительной степени зависит от возраста, характера клинической картины и локализации ИМ: до 1 ч у пациентов с передним ИМ в возрасте до 65 лет в течение 2 ч после появления симптомов и 3 ч для другой локализации пациентов в возрасте более 65 лет, после появления симптомов прошло более 2 ч. Данные этих исследований также подтверждают, что выбор метода реперфузии должен быть индивидуален в каждом случае, если выполнение ЧТА невозможно в короткие сроки. 

Смерть при 30-дневном наблюдении в рандомизированных исследованиях фибринолитической терапии (темно-синие столбцы) против контроля (светло-голубые столбцы) у пациентов ОКС с элевацией ST в подгруппах согласно времени от начала симптома до лечения.
Рис. 2. Смерть при 30-дневном наблюдении в рандомизированных исследованиях фибринолитической терапии (темно-синие столбцы) против контроля (светло-голубые столбцы) у пациентов ОКС с элевацией ST в подгруппах согласно времени от начала симптома до лечения.

Суммируя все вышеизложенное, первичное ЧТА (раздувание баллона) должно выполняться в течение 2 ч после первого контакта с медицинским персоналом во всех случаях и в течение 90 мин у пациентов с повреждением большой зоны миокарда. 

У пациентов с наличием противопоказаний к тромболитической терапии более высокая заболеваемость и смертность по сравнению с теми, которым выполнялась данная процедура. Первичная ЧТА показана данной категории больных [394], а также пациентам с кардиогенным шоком. Пластика сосуда выполняется только в месте окклюзии (причинной бляшки) в остром периоде, за исключением пациентов, находящихся в состоянии шока. Полная реваскуляризация других поражений, не связанных с инфарктом, может быть осуществлена в более поздние сроки в зависимости от степени выраженности.

Комбинированная чрескожная ангиопластика

Комбинированная ЧТА определяется как фармакологическая реперфузия, выполненная до запланированной ЧТА с целью сокращения ЧТА-связанной задержки. Литическая терапия в полном объеме и в неполном с ингибиторами GP IIb/IIIa и использованием только ингибиторов гликопротеиновых рецепторов IIb/IIIa были изучены в данном направлении. Несмотря на тот факт, что проходимость, осуществляемая при помощи ЧТА, выше при проведении дополнительно литической терапии, никаких клинических преимуществ по летальному исходу у литической терапии не было обнаружено, в то же время отмечалось увеличение риска кровотечения в несколько раз. Проходимость сосудов при предварительной ЧТА по сравнению с использованием для тромболизиса абсиксмаба и тирофибана была не выше по сравнению с плацебо. Также никаких клинических преимуществ данной стратегии не было выявлено. Таким образом, "подготовленной" ЧТА, изучаемая в данных исследованиях, нельзя рекомендовать в целом. 

Спасительная чрескожная ангиопластика

Спасительная ЧТА определяется как ЧТА, проведенная на венечной артерии, которая остается в окклюзированном состоянии, несмотря на предшествующую тромболитическую терапию. Неинвазивное определение неудачного тромболизиса представляет сложный момент, но снижение менее 50% подъема сегмента ST с последующим подъемом сегмента ST в течение 60-90 мин после начала тромболитической терапии является показанием. Спасительная ЧТА демонстрирует свою эффективность и относительную безопасность. 

По данным более современного метаанализа, спасительная ЧТА ассоциирована с значительным снижением сердечной недостаточности, развития повторного ИМ и низким уровнем летального исхода по сравнению с консервативной терапией, однако с более частыми возникающими инсультами и кровотечениями. Спасительную ЧТА необходимо рассматривать в качестве варианта терапии при условии факта неуспешно проведенного тромболизиса, на основании возникновения клинической картины и повторного подъема сегмента ST менее 50% при наличии клинической картины и признаков на ЭКГ обширного ИМ, при условии возможности выполнения процедуры в течение допустимого времени (в течение 12 ч после появления симптоматики).

Christian W. Hamm, Helge Möllmann, Jean-Pierre Bassand и Frans van de Werf
Острый коронарный синдром
Похожие статьи
показать еще
 
Сердечно-сосудистая хирургия