Антитромботическая комбинированная терапия при фибрилляции предсердий. Прочие антитромботические препараты

01 Марта в 14:36 1111 0


Комбинированная терапия

Предпринималось несколько попыток комбинирования препаратов с различными антитромботическими механизмами, в основном низкие дозы антикоагулянтов для приема внутрь с антиагрегантами. Ни одно исследование не выявило преимущества такой терапии перед терапией только антикоагулянтами для приема внутрь с подобранной дозой в отношении предупреждения инсульта или эмболий при неклапанной ФП. 

При сочетании антиагрегантов и антикоагулянтов в лечении была показана более высокая частота кровотечений, чем при монотерапии. В исследовании SPORTIF (Stroke Prevention using an Oral Thrombin Inhibitor in Atrial Fibrillation, Предупреждение инсульта с использованием перорального ингибитора тромбина при фибрилляции предсердий) сравнивались группы с терапией аспирином и без нее. Дополнительный анализ этой работы показал отсутствие добавочного снижения частоты сосудистых осложнений (включая смерть или ИМ) у пациентов с антикоагуляцией (варфарин или ксимелагатран); применение аспирина приводило к значительному повышению риска кровотечений. 

Учитывая недостаточный положительный эффект и значительное повышение риска кровотечения, не следует рутинно дополнять антикоагулянтную терапию аспирином при ФП со стабильным течением сосудистых заболеваний. 

Другие антитромботические препараты

В исследовании ACTIVE-W (Atrial Fibrillation Clopi-dogrel Trial with Irbesartan for Prevention of Vascular Events / Клопидогрел с ирбесартаном для профилактики сосудистых событий при фибрилляции предсердий) изучалась комбинация клопидогрела и аспирина в сравнении с варфарином. Это исследование было преждевременно остановлено из-за меньшей эффективности комбинированного лечения аспирин + клопидогрел по сравнению с варфарином в отношении предупреждения инсульта, без разницы в частоте кровотечений (рис. 1). 

Исследование CHARISMA (Clopidogrel for High Athero-thrombotic Risk and Ischemic Stabili-zation, Management, and Avoidance / Клопидогрел при высоком риске атеротромбоза для стабилизации, лечения и предотвращения ишемии) проводилось у пациентов со стабильным течением ИБС или множественным сердечно-сосудистым риском, в нем сравнивалась комбинация аспирин + клопидогрел с аспирином. 

Дополнительный анализ пациентов с ФП в этом исследовании выявил отсутствие преимущества комбинированной терапии, а также преобладание тяжелых или фатальных экстракраниальных кровотечений при комбинированной терапии. В недавнем исследовании ACTIVE A, включавшем 7554 пациента с ФП, изучалась гипотеза о снижении риска сосудистых событий при добавлении клопидогрела 75 мг к аспирину. 

Средний период наблюдения составил 3,6 лет. Частота больших сосудистых событий была ниже у пациентов, получавших аспирин + клопидогрел (6,8% в год против группы приема аспирина, 7,6% в год). Это различие было связано в первую очередь со снижением частоты инсультов при комбинированной терапии (2,4% в год против 3,3% в год). Однако при комбинированной терапии чаще встречались большие кровотечения (2,0% в год против 1,3% в год). 

Таким образом, у пациентов с ФП, которым не подходит терапия антикоагулянтами для приема внутрь, лечение аспирин + клопидогрел снижало риск больших сосудистых событий, особенно инсульта, но повышало риск больших кровотечений. Однако 50% пациентов включалось в исследование по критерию "представление врача о неподходящей терапии антикоагулянтами для приема внутрь", а 23% пациентов имели относительный риск кровотечения на момент включения в исследование. 


Однако из числа пациентов, которые не были кандидатами на лечение антикоагулянтами для приема внутрь, только небольшая часть из них все еще имела относительные противопоказания к лечению антикоагулянтами для приема внутрь через год. Следовательно, терапия аспирин + клопидогрел может иметь место как промежуточная мера при нерешенном вопросе об использовании антикоагулянтов для приема внутрь. Другие антиагреганты, такие как индобуфен и трифлузал, также исследовались при ФП. Предполагается некоторое преимущество такого лечения, но требуется больше исследований для конкретных заключений.

Первичная конечная точка исследования (инсульт, системная тромбоэмболия, ИМ и сосудистая смерть в исследовании ACTIVE-W сравнение антикоагулянтов для приема внутрь, варфарин против фиксированной дозы клопидогрела с аспирином (А). Случаи массивного кровотечения (Б). Изменено (с разрешения): Connolly S., Pogue J., Hart R. et al.; ACTIVE Writing Group on behalf of the ACTIVE Investigators. Clopidogrel plus aspirin versus oral anticoagulation for atrial fibrillation in the Atrial fibrillation Clopidogrel Trial with Irbesartan for prevention of Vascular Events (ACTIVE-W): a randomised controlled trial // Lancet. - 2006. - Vol. 367. - P. 1903-1912.
Рис. 1. Первичная конечная точка исследования (инсульт, системная тромбоэмболия, ИМ и сосудистая смерть в исследовании ACTIVE-W сравнение антикоагулянтов для приема внутрь, варфарин против фиксированной дозы клопидогрела с аспирином (А). Случаи массивного кровотечения (Б). 
Изменено (с разрешения): Connolly S., Pogue J., Hart R. et al.; ACTIVE Writing Group on behalf of the ACTIVE Investigators. Clopidogrel plus aspirin versus oral anticoagulation for atrial fibrillation in the Atrial fibrillation Clopidogrel Trial with Irbesartan for prevention of Vascular Events (ACTIVE-W): a randomised controlled trial // Lancet. - 2006. - Vol. 367. - P. 1903-1912.

A. John Camm, Paulus Kirchhof, Gregory Y.H. Lip, Irena Savelieva и Sabine Ernst
Фибрилляция предсердий
Похожие статьи
показать еще
 
Сердечно-сосудистая хирургия