Антикоагулянтная и антиагрегантная терапия в лечении острого коронарного синдрома с подъемом сегмента ST

12 Февраля в 13:21 1047 0


Убедительные данные эффективности дополнительного приема аспирина были получены в ходе исследования ISIS-2, где положительное влияние аспирина со стрептокиназой было совокупным. Начальная доза составляет 150-325 мг, ее необходимо разжевать (аспирин без кишечной оболочки из-за медленной активации), и последующая доза составляет 75-100 мг, принимаемая внутрь ежедневно после еды. 

Если прием внутрь невозможен, следует выполнить в/в введение аспирина в дозе 250-500 мг. Эффективность двойной антитромбоцитарной терапии аспирина в комбинации с клопидогрелом продемонстрирована в исследованиях CLARITY (Clopidogrel as Adjunctive Reperfusion Therapy, Клопидогрел как дополнение к реперфузии) и COMMIT (Clopidogrel and Metoprolol in Myocardial Infarction Trial, Клопидогрел и метопролол при ИМ). 

По данным исследования CLARITY, дополнительная терапия клопидогрелом уменьшила общую смертность от сердечно-сосудистых причин, развитие повторных ИМ или необходимость в выполнении неотложных процедур ревакуляризации в течении 30 дней на 20%. По данным исследования COMMIT, прием клопидогрела уменьшил на 9 случаев (летальный исход, повторный ИМ или инсульт) из 1000, получивших терапию в течение 2 нед. Таким образом, необходимо назначать прием клопидогрела в острой фазе ИМ пациентам, которым проводилась тромболитическая терапия. 

Гепарин широко используется как во время, так и после тромболизиса, особенно в комбинации с альтеплазой. Гепарин не улучшает непосредственно лизис сгустка, но проходимость венечных сосудов в течение часов или дней после проведенной тромболитической терапии альтеплазой оказывается выше при в/в введении гепарина. 

Не было выявлено каких-либо различий в проходимости венечных сосудов при п/к или в/в введении гепарина в комбинации со стрептокиназой. В/в ведение гепарина до выписки из стационара не предотвращает возникновение реокклюзии после ангиографического подтверждения успешно проведенного тромболизиса. Инъекции гепарина после проведенной тромболитической терапии можно прекратить через 24-48 ч. Тщательный мониторинг при терапии гепарином должен быть обязательным, значения АЧТВ более 70 с связаны с большим риском летального исхода, возникновения кровотечения или повторного ИМ. 


Лечение низкомолекулярным эноксапарином приводит к значительному снижению риска летального исхода и развития повторного ИМ в течение 30 сут по сравнению с гепарином. Однако данная терапия приводит к значительному увеличению числа нецеребральных кровотечений. При использовании эноксапарина в клинике было получено в совокупности больше преимуществ (отсутствие летальных исходов, развития нелетального ИМ или внутричерепного кровотечения). При соблюдении правильного расчета дозы препарата, основанного на возрасте пациента и особенностях функции почек, эти преимущества преобладали, несмотря на тип используемого тромболитика и возраст пациента. 

Фондапаринукс превосходит плацебо или гепарин по своему влиянию на частоту летального исхода или повторного ИМ у пациентов, получивших тромболитическую терапию. Иная ситуация, когда считается, что показан гепарин. Данные по поводу использования бивалирудина в комбинации со стрептокиназой неубедительны для рекомендации использования данного антикоагулянтна.

Christian W. Hamm, Helge Möllmann, Jean-Pierre Bassand и Frans van de Werf
Острый коронарный синдром
Похожие статьи
показать еще
 
Сердечно-сосудистая хирургия