Альтернатива антикоагулянтам для приема внутрь в лечении венозной тромбоэмболии

14 Марта в 15:53 769 0


Начиная с 1994 г. проведено несколько рандомизированных контролируемых испытаний, призванных оценить эффективность и безопасность низкомолекулярных гепаринов по сравнению с антикоагулянтами для приема внутрь в ранней поддерживающей терапии ТГВ, т.е. в течение 3-6 мес. Самый полный метаанализ включал данные свыше 1300 больных. Что касается эффективности, то была незначительная тенденция в пользу НМГ; с точки зрения безопасности НМГ показали статистически значимое сокращение частоты развития крупных кровотечениях на 55%; общая смертность была одинаковой. 

В качестве альтернативы антикоагулянтам для приема внутрь стандартной интенсивности были использованы различные дозы НМГ, изменяющиеся от профилактической высокой дозы до полной терапевтической дозы. Доступного прямого сравнения нет. Однако следует принимать по крайней мере половинную терапевтическую дозу. У онкологических больных крупномасштабное рандомизированное испытание продемонстрировало более высокую эффективность дозы НМГ в 75% от терапевтической в сравнении с лечением стандартной интенсивности антикоагулянтами для приема внутрь. По этой причине онкологические больные должны получать НМГ вместо антикоагулянтов для приема внутрь в течение первых месяцев поддерживающей терапии. 

Касательно практических вопросов, необходимо принимать во внимание стоимость долгосрочного использования НМГ. Учитывая сравнительно слабое научное обоснование действительного преимущества НМГ (по крайней мере у лиц без онкологии), стандартная терапия антикоагулянтами для приема внутрь остается методом выбора для большинства больных после острого эпизода ВТЭ. У больных с затрудненным доступом к лабораторному мониторированию либо у больных, некомплаентных к изменениям доз антикоагулянтов для приема внутрь, терапию низкомолекулярными гепаринами можно рассматривать в качестве возможной эффективной и безопасной альтернативы. 

Большая группа больных, которая явно извлекает пользу от этого варианта, состоит из тех, кому необходимо прерывание долгосрочной поддерживающей терапии антикоагулянтами для приема внутрь по поводу любого вида инвазивного или хирургического вмешательства. С точки зрения выполнимости терапию НМГ можно рассматривать в качестве ведущей альтернативы в переходный период между прекращением и повторным назначением полноценной терапии антикоагулянтами для приема внутрь. 

Не проведено никаких рандомизированных контролируемых испытаний для установления относительной эффективности и безопасности переходной схемы терапии НМГ по сравнению со скорректированной дозой НФГ. Кроме того, не существует никаких согласованных данных, позволяющих оценивать тромботические и/или геморрагические осложнения во время "моста" в виде нефракционированного гепарина. Таким образом, имеет большое значение, что число ожидаемых групп переходного использования низкомолекулярного гепарина увеличится. Это указывает на то, что применение НМГ - хотя и не одобренное - по этому показанию безопасно и эффективно. 


Не проводилось рандомизированных контролируемых исследований, которые бы могли обосновать сравнительно более высокую эффективность и безопасность режимов с использованием низкомолекулярных гепаринов в качестве временной терапии (на период перерыва в терапии антикоагулянтами для приема внутрь) по сравнению с использованием подобранной дозировки нефракционированного гепарина. 

Кроме того, нет достоверных данных, которые бы позволили оценить выраженность тромботических и/или геморрагических осложнений во время переходной терапии с использованием низкомолекулярных гепаринов. Таким образом, большое значение приобретает тот факт, что число проспективных наблюдений за группами пациентов с временной терапией (на период перерыва в терапии антикоагулянтами для приема внутрь) нефракционированным гепарином растет. Это указывает на то, что низкомолекулярные гепарины, хотя и не одобрены для переходной терапии, безопасны и эффективны для данных показаний. 

В настоящее время разрабатывают новые антикоагулянты с целью создать альтернативу антикоагулянтам для приема внутрь для вторичной, а также долгосрочной поддерживающей терапии. Проведена оценка пентасахарид-идрапаринукса длительного действия в первоначальной антикоагуляции, краткосрочной и долгосрочной поддерживающей терапии ВТЭ. Период полужизни парентерального состава в 5 сут допускает введение препарата еженедельно без лабораторного контроля. Однако исследование van Gogh не смогло продемонстрировать то, что идрапаринукс не уступает по эффективности стандартной терапии при ТЭЛА. Крупномасштабные программы исследования фазы III оценивают другие новые антикоагулянты для приема внутрь для начальной и поддерживающей терапии при острой ВТЭ. Эти новые ЛС включают дабигатрана этексилат (прямой ингибитор тромбина), ривароксабан и апиксабан (оба - ингибиторы фактора Ха).

Sebastian M. Schellong, Henri Bounameaux и Harry R. Büller
Венозная тромбоэмболия
Похожие статьи
показать еще
 
Сердечно-сосудистая хирургия