Алгоритм лечения легочной гипертензии

25 Февраля в 14:18 815 0


Определение вариантов клинического ответа на терапию представлено в табл. 1. 

Таблица 1
Определение неадекватного ответа на специфическую терапию ПЛГ 
Неадекватный клинический ответ (при исходном ФК II или III по ВОЗ/NYHA)
1. Состояние на фоне лечения определяется как стабильно неудовлетворительное
2. Состояние на фоне лечения определяется как нестабильное, ухудшающееся
Неадекватный клинический ответ (при исходном ФК IV по ВОЗ/NYHA)
1. Нет быстрого улучшения до III ФК по ВОЗ/NYHA или лучше
2. Состояние на фоне лечения определяется как стабильное неудовлетворительное

Алгоритм лечения не подходит для пациентов с ЛГ других клинических групп, особенно для пациентов с ЛГ на фоне патологии левых камер сердца или с паренхиматозными заболеваниями легких. 

Общие мероприятия и начало поддерживающей терапии следует начинать только после постановки диагноза ПЛГ. 

Учитывая сложность обследования пациентов с ЛГ и наличия различных видов ПЛГ-специфической терапии, рекомендуется направлять пациентов с ЛГ в специализированные центры. 

Необходимо выполнять острый вазореактивный тест. Терапию высокими дозами блокаторов медленных кальциевых каналов следует начинать согласно описанным правилам. 

Пациентам с ЛГ II ФК по ВОЗ/NYHA и отрицательным вазореактивным тестом следует назначать терапию антагонистами рецепторов эндотелина или блокаторами фосфодиэстеразы-5. 

Пациентов с отрицательным вазореактивным тестом или респондеров, которые остаются в прежнем функциональном классе по ВОЗ/NYHA или чье состояние ухудшилось до III ФК по ВОЗ/NYHA, следует считать кандидатами для назначения антагонистов рецепторов эндотелина либо ингибиторов фосфодиэстеразы-5, или простаноидов. Поскольку в этом случае нет сравнительных данных о том, который из препаратов будет наиболее предпочтителен в качестве специфической ПЛГ-терапии первой линии, выбор лекарства зависит от многих факторов, включая наличие локального одобрения к применению, способ назначения, профиль побочных эффектов, желания пациента и опыт врача. Некоторые специалисты все еще используют эпопростенол в качестве препарата первой линии у пациентов III ФК по ВОЗ/NYHA, учитывая доказанное положительное влияние на выживаемость. 


Длительное в/в лечение эпопростенолом в качестве терапии первой линии может быть назначено пациентам с ЛГ IV ФК по ВОЗ/NYHA, учитывая доказанное положительное влияние на выживаемость. В/в и п/к введение трепростинила также одобрено для лечения пациентов с ЛГ IV ФК по ВОЗ/NYHA в США. Несмотря на отсутствие рандомизированных контролируемых исследований с в/в введением илопроста, этот аналог простагландина I2 был одобрен к применению в Новой Зеландии. Антагонисты рецепторов эндотелина и ингибиторы фосфодиэстеразы-5 считаются препаратами второй линии для пациентов с высокой степенью тяжести ПЛГ, тем не менее даже у больных с ЛГ IV ФК по ВОЗ/NYHA в качестве терапии первой линии можно начинать с комбинированного медикаментозного лечения. 

При неадекватном клиническом ответе (см. табл. 1) можно начинать последовательную комбинированную терапию. Комбинированная терапия может включать в себя сочетание простаноида и антагониста рецепторов к эндотелину или антагонист рецепторов к эндотелину и ингибитор фосфодиэстеразы-5, или простаноид и ингибитор фосфодиэстеразы-5. Еще до конца не определены наиболее адекватные временные интервалы для начала комбинированной терапии и дозировки, с оптимальным профилем побочных эффектов. 

Баллонная атриосептотомия и/или трансплантация легких показаны пациентам с ЛГ и неадекватным клиническим ответом (см. табл. 1), несмотря на оптимальную медикаментозную терапию или при отсутствии доступного медикаментозного лечения. Эти виды оперативных вмешательств должны проводиться только в специализированных центрах.

Nazzareno Galiè и Alessandra Manes
Легочная гипертензия
Похожие статьи
показать еще
 
Сердечно-сосудистая хирургия