Значимость абдоминального родоразрешения

09 Апреля в 14:47 2641 0


В настоящее время главной задачей акушерства является снижение материнской и перинатальной заболеваемости и смертности, что способствует улучшению здоровья будущих поколений. Решение этой проблемы в первую очередь связано с разработкой рациональной тактики ведения беременных с различной акушерской и перинатальной патологией и оптимизацией ведения родов.

Абдоминальное родоразрешение имеет глубокую историю. В конце VII в. до н.э. римский император Numa Pompilius издал закон, согласно которому запрещалось погребение беременных женщин без предварительного извлечения ребенка путем чревосечения. Впоследствии кесарево сечение стали производить и живым женщинам.

В XVI в. Абруаз Паре начал активно пропагандировать абдоминальное родоразрешение, но при этом он, его ученики и другие акушеры, в частности F.Rosset, не восстанавливали стенку матки, надеясь на ее сильную сократительную способность, что неизбежно приводило к летальным исходам после операции. Этот постулат существовал долгое время. Начало эры антисептиков существенным образом не отразилось на исходах операции, так как матку по-прежнему не ушивали. Несмотря на отдельные удачные случаи, летальность после операции оставалась очень высокой: в Германии — 62 %, в Англии — 73 %, в Дании и Норвегии — 95 %, в Париже и Вене - 100 % [Гентер Г.Г., 1938].

Значительное улучшение исходов операции для матери началось после изменения техники операции, разработанной Г.Е. Рейном и Е. Порро, которые предложили после извлечения плода удалять тело матки, а культю ее вшивать в рану передней брюшной стенки. В результате этого материнская летальность снизилась до 24,8 % [Гентер Г.Г., 1938].

Принципиально новый этап развития абдоминального родоразрешения начался после того, как стали ушивать рассеченную стенку матки. В 1881 г. F. Kehrer восстановил разрез на матке трехэтажными швами: мышечно-мышечными, мышечно-серозными и серо-серозными. Летальность после кесарева сечения значительно снизилась (до 7 % и менее), и оно получает значительно большее распространение.

Современный этап развития абдоминального родоразрешения начался с середины 50-х годов, когда стали широко использовать антибактериальные препараты, были усовершенствованы хирургическая техника операции и методы обезболивания, появилась служба крови. Значительное снижение материнской смертности после операции способствовало расширению показаний к ее выполнению и в интересах плода. Все это привело к значительному увеличению частоты абдоминального родоразрешения.

В последние годы среди всех родоразрешающих операций (наложение акушерских щипцов, вакуум-экстракция плода, комбинированный акушерский поворот плода на ножку, экстракция плода за тазовый конец) кесарево сечение занимает ведущее место. Столь широкое распространение этой операции стало возможным благодаря совершенствованию хирургической техники, стремительному развитию общей и акушерской анестезиологии, перинатологии, трансфузиологии, микробиологии, фармакологии, широкому внедрению новых видов шовного материала.

Абдоминальному родоразрешению и связанным с ним проблемам уделяют особое внимание как в нашей стране, так и за рубежом. Об этом свидетельствуют материалы объединенного пленума правлений Всесоюзного и Всероссийского научных обществ акушеров-гинекологов (1979 и 1988), I съезда ассоциации акушеров-гинекологов России (1995), Европейского конгресса акушеров-гинекологов (1991), XVII Всемирного конгресса акушеров-гинекологов (1997). Вопросы, связанные с операцией кесарева сечения, а также тактикой ведения беременности и родов у женщин с рубцом на матке, постоянно обсуждаются на страницах периодической отечественной и зарубежной печати [Савельева Г.М. и др., 1989; Стрижаков А.Н. и др., 1991; Кулаков В.И. и др., 1994, 1998; Peter J. et al., 1987; Shiono P.H. et al., 1987; Flam B.L. et al., 1994; Gifford D.S. et al., 1995].



Приоритетность абдоминального родоразрешения обусловлена значительно более благоприятными последствиями ее для плода по сравнению с другими методами родоразрешения оперативного характера. При наложении акушерских щипцов в легких случаях возникают ссадины и раны мягких тканей головки плода, в тяжелых — подкожные гематомы и кефалогематомы, переломы ключиц и костей черепа, конъюнктивальные кровоизлияния, травмы черепных нервов и шейного отдела позвоночника [Голота В.Я. и др., 1985; Carmody F. et al., 1986; Bowes W.A. et al., 1994]. Операция наложения акушерских щипцов сопровождается асфиксией средней степени тяжести у 8,8 % новорожденных, тяжелой — у 4,1 %, нарушениями мозгового кровообращения I стадии — у 16,4 %, II стадии — у 3,3 %, кровоизлияниями в мозг — у 0,8 %.

При выполнении вакуум-экстракции плода асфиксия средней степени тяжести отмечается у 5,9 % новорожденных, тяжелой степени —- у 5,2 %, нарушения мозгового кровообращения I стадии — у 14,8 %, II стадии — у 5,2 %, кровоизлияния в мозг — у 0,9 % [Голота В.Я. и др., 1985]. Кроме того, в отдаленном периоде ряд авторов отмечают у детей, при рождении которых применяли акушерские щипцы и вакуум-экстрактор, такие тяжелые осложнения, как олигофрения с судорожными припадками, микроцефалия, эпилепсия, церебральный паралич [Бакшеев Н.С., Медведев И.Н., 1973; Bird G.C., 1982; Bowes W.A. et al., 1994].

Выраженное отрицательное воздействие акушерских щипцов на плод обусловлено сильным, а в ряде случаев чрезмерным сжатием головки плода ложками щипцов (при его относительно большой массе) и слишком энергичными тракциями. Следует также отметить, что иногда ложки щипцов накладывают на головку плода не по большому косому размеру, а на лицевую часть ее. Особенно травматичны для плода полостные и тем более высокие щипцы, поэтому последние в акушерской практике в настоящее время не применяют. R.S. Galbraith (1994) приводит данные об увеличении частоты повреждения VII пары черепных нервов до 2,4 % при наложении акушерских щипцов, до 3,2 % при вакуум-экстракции плода и об отсутствии данного вида травмы при кесаревом сечении.

Данные А.Ю. Ратнера (1990) свидетельствуют, что у детей, при рождении которых применяли акушерские щипцы и вакуум-экстрактор, значительно чаще возникают и поздние осложнения родовых повреждений нервной системы: синдром периферической цервикальной недостаточности, миатонический синдром, острые нарушения кровообращения в спинном и головном мозге, а также ранний шейный хондроз. Как акушерскую ошибку следует рассматривать последовательное применение вакуум-экстракции плода (для низведения прижатой ко входу в малый таз головки в полость таза) и наложения акушерских щипцов. В этих случаях вместо влагалищных родоразрешающих операций показано абдоминальное родоразрешение.

Еще более тяжелые последствия отмечаются у детей, родившихся в тазовом предлежании при использовании ручных пособий и операций. Перинатальные потери в этих случаях составляют 0,5—14,3 % [Чернуха Е.А. и др., 1980; Barlov К., Larsson G., 1986]. D.S. Gifford и соавт. (1995) на основании статистического анализа результатов многоцентрового исследования большого количества родов в тазовом предлежании установили, что риск травмы плода при самопроизвольных родах через естественные родовые пути составляет 1 %, а при элективном кесаревом сечении — всего 0,09 %.

Аналогичного мнения придерживаются J.R. Lieberman и соавт. (1995), которые сообщают о значительно большей частоте соматических и неврологических повреждений после самопроизвольных родов в тазовом предлежании по сравнению с таковой после абдоминального родоразрешения. Именно поэтому абдоминальное родоразрешение стало одним из резервов снижения перинатальной заболеваемости и смертности.

А.Н. Стрижаков, В.А.Лебедев
Похожие статьи
показать еще
 
Акушерство и гинекология