Выбор направления и уровня разреза на матке

16 Апреля в 16:12 946 0


Незначительная травматичность, меньшая величина кровопотери, благоприятные условия перитонизации, низкая частота осложнений в послеоперационном периоде и разрывов рубца при последующих беременностях определяют современное положение, при котором кесарево сечение поперечным разрезом в нижнем маточном сегменте является операцией выбора у большинства женщин, которым показано абдоминальное родоразрешение. Наиболее неблагоприятным является корпоральное кесарево сечение.

Вместе с тем в некоторых клинических ситуациях показан продольный разрез в теле матки (Стрижаков А.Н. и соавт., 1998):
1. при недоступности нижнего сегмента из-за выраженного спаечного процесса, варикозного расширения вен, аномалии развития матки, реже - прорастании рака шейки матки;
2. несостоятельности корпорального рубца после предшествующего кесарева сечения.

К показаниям для корпорального кесарева сечения также относят:
- поперечное положение крупного плода, особенно при излившихся околоплодных водах и вклинивании его плечика в родовой канал;
- отдельные ситуации предлежания плаценты с преимущественным расположением по передней стенке;
- сочетание недоношенного плода в тазовом предлежании с незрелым (толстым) нижним сегментом матки.

В.И. Кулаков и соавт. (1998) допускают использование корпорального кесарева сечения  при следующих обстоятельствах:
- сросшаяся двойня;
- запущенное поперечное положение плода;
- на мертвой или умирающей беременной;
- если требуется быстрое хирургическое родоразрешение, а врач не владеет операцией кесарева сечения в нижнем сегменте матки.

По мнению А.С. Слепых (1986), наличие состоятельного рубца после предшествующего корпорального кесарева сечения не является показанием к проведению повторной операции тем же разрезом. Даже при планируемой стерилизации автор рекомендует проводить кесарево сечение в нижнем маточном сегменте, так как после корпорального в послеоперационном периоде чаще возникают и тяжелее протекают инфекционно-воспалительные осложнения. Также ряд акушеров считают необоснованным проведение корпорального кесарева сечения при предлежании плаценты (Слепых А.С., 1986; Стрижаков А.Н. и соавт., 1998).



Выбор операции кесарева сечения вертикальным разрезом в нижнем маточном сегменте оправдан в ситуациях:
- поперечное положение плода, когда спинка обращена вниз. В этой ситуации отыскивание ножки плода и его извлечение из поперечного разреза сопровождается высоким риском травмы;
- недоношенный плод в тазовом предлежании или поперечном положении при незрелом (толстом) нижнем сегменте. Рождение последующей головки может быть затрудненным, что представляет высокий риск травмы недоношенного плода. Для безопасного рождения головки может потребоваться увеличение разреза, которое легко достигается его продлением вверх; некоторые аномалии развития матки и варианты расположения крупных миоматозных узлов в нижнем сегменте, препятствующие поперечному разрезу.

Как показало исследование Е.В. Schutterman и соавт. (1983), при тазовом предлежании плода не было различий в состоянии новорожденного, частоте продления разреза в разрыв, кровопотере и послеоперационных осложнениях в зависимости от поперечного или вертикального разреза в нижнем сегменте.

Ряд акушеров предпочитают при наличии перечисленных показаний использовать косой разрез в нижнем сегменте. Наиболее часто его используют для профилактики травмы плода при родоразрешении путем кесарева сечения в недоношенном сроке беременности (Dimitrov V. и соавт., 1999).

По данным Л.М. Комиссаровой и соавт. (2000) корпоральное и истмико-корпоральное кесарево сечение составляет 0,50,65% всех абдоминальных родоразрешении. С.И. Кулинич и соавт. (2000) за последние 5 лет отмечают снижение частоты корпорального и истмико-корпорального кесарева сечения в 5 раз.

В исследовании L.St. George и соавт. (1987) вертикальный разрез матки при кесаревом сечении применялся в 0,3%, однако все операции были произведены разрезом в нижнем маточном сегменте. За последние 15 лет в нашей клинике не было операций корпорального кесарева сечения и только в единичных наблюдениях применялся вертикальный или косой разрез в нижнем маточном сегменте.

А.Н. Стрижаков, О.Р. Баев
Похожие статьи
показать еще
 
Акушерство и гинекология