Выбор метода анестезии. Оценка анестезиологического риска

09 Декабря в 12:11 2315 0


Тенденция к увеличению частоты абдоминального родоразрешения обусловлена задачей снижения перинатальной заболеваемости и смертности, а также возрастанием относительной безопасности этой операции, в чем немалая заслуга принадлежит совершенствованию анестезиологического обеспечения кесарева сечения. 

Показания к кесареву сечению определяет врач акушер-гинеколог, решение о методе обезболивания принимается анестезиологом и согласовывается с акушером-гинекологом. Кроме того, тактика родоразрешения должна быть согласована с неонатальной службой. У пациентки необходимо получить информированное согласие на операцию и метод анестезии. 

Кесарево сечение в плановом порядке чаще всего выполняют при рубце на матке, тазовом предлежании плода, гипоксии плода; показаниями к экстренному кесареву сечению являются гипоксия плода, аномалии родовой деятельности, клинически узкий таз, кровотечение, обусловленное преждевременной отслойкой плаценты и другие. 

Задачи анестезиологического пособия при операции кесарева сечения — обеспечение безопасности матери и плода, адекватное обезболивание, своевременное предупреждение и лечение возможных осложнений. Наиболее распространенными методами анестезии при этой операции являются общий интубационный наркоз с ИВЛ на фоне миоплегии, внутривенный наркоз при невозможности интубации, эпидуральная и спинальная анестезии. 

При выборе метода анестезии необходимо учитывать следующие факторы: 
  • акушерскую ситуацию (неотложность вмешательства, наличие осложнений беременности); 
  • анестезиологические особенности (противопоказания и факторы риска, эктрагенитальную патологию и степень ее декомпенсации); 
  • желание пациентки; 
  • опыт анестезиолога в том или ином методе анестезии. 
Так, при таких экстренных показаниях к кесареву сечению, как острая гипоксия плода (перекрут пуповины), региональная анестезия противопоказана, так как, несмотря на быстроту развития эффекта, существует возможность возникновения непредвиденных технических трудностей при пункции, что может привести к затягиванию операции. 

Однако при экстренных операциях, выполняемых по поводу аномалий родовой деятельности, несоответствия размеров плода и родовых путей, рубца на матке и неподготовленности больной (наличия «полного желудка») так же, как при ситуациях, когда предполагается затрудненное извлечение плода, методом выбора является региональная анестезия. 

Преимущества региональной анестезии по сравнению с общей относительно новорожденного касаются, прежде всего, недоношенных детей, более чувствительных к трансплацентарному влиянию общих анестетиков. 


По отношению к матери главным достоинством региональной анестезии является ее большая безопасность: риск анестезиологической смерти под общей анестезией при кесаревом сечении в 16,7 раз выше, чем при региональной анестезии (Hawkins et al., 1997). Хотя надо учитывать, что в критических состояниях (геморрагический шок, эклампсия и другие) кесарево сечение проводится только под общей анестезией, а материнская смертность в этих ситуациях, несомненно, выше, чем при плановых операциях (X. Вульф, С. Шульцек, 2000). 

При гестозе средней и тяжелой степени, гипертонической болезни, сердечно-сосудистой патологии, связанной с поражением клапанов сердца, патологии органов дыхания в большинстве случаев показано проведение региональной анестезии. Но при преэклампсии, декомпенсированной сердечной и дыхательной недостаточности более безопасным является эндотрахеальный наркоз, а при критических состояниях (эклампсии, массивном кровотечении, септическом состоянии) показано проведение только общей анестезии с ИВЛ. 

При осмотре женщины накануне плановой операции или перед экстренным вмешательством необходимо оценить степень анестезиологического риска. В. И. Кулаков с соавт. (2000) предлагает следующую схему оценки анестезиологического риска. 

Таблица 1
Степени анестезиологического риска при акушерских операциях
Степени рискаПризнаки риска
IЖенщины с осложненным течением беременности и экстрагенитальной патологией без выраженных явлений декомпенсации
IIЖенщины с тяжелой степенью системных расстройств (средние и тяжелые формы гестоза), нарушения системы гемостаза, обострение экстрагенитальных заболеваний и др.
IIIКритические состояния (отслойка плаценты, гипотония матки,
преэклампсия и эклампсия, экстрагенитальная патология с явлениями декомпенсации)

Лысенков С.П., Мясникова В.В., Пономарев В.В.
Неотложные состояния и анестезия в акушерстве. Клиническая патофизиология и фармакотерапия
Похожие статьи
показать еще
 
Акушерство и гинекология