Восстановление целости стенки матки

16 Апреля в 16:38 1877 0


После рождения последа и обследования стенок полости матки приступают к восстановлению ее стенки. Перед наложением швов необходимо уточнить анатомо-топографические отношения матки и смежных органов (мочевой пузырь, кишечник), определить ход и протяженность раны, локализацию ее углов. При осмотре обращают внимание на выявление крупных кровоточащих сосудов, на которые сразу накладывают зажимы. Кроме того, окончатые зажимы накладывают на углы раны. При поперечном разрезе в нижнем маточном сегменте некоторые акушеры также рекомендуют фиксировать зажимами или временными лигатурами верхний и нижний края раны.

Вместе с тем следует учитывать, что использование большого количества зажимов ведет к чрезмерному раздавливанию мышцы матки, что неблагоприятно сказывается на течении репаративных процессов. Кроме того, большое количество инструментов на операционном поле мешает хирургу накладывать швы на рану. Поэтому к фиксации краев раны зажимами следует прибегать только при необходимости. Например, при выполнении операции поперечным разрезом в истонченном нижнем сегменте, когда после извлечения плода и последа сократившийся нижний край раны оказывается под пузырно-маточной складкой или имеется значительное кровотечение.

В этой ситуации за нижний край раны ошибочно может быть принята складка задней стенки матки. Если сшивание задней стенки матки с верхним краем раны останется нераспознанным, развиваются тяжелые осложнения в послеоперационном периоде (кровотечение, перитонит). Прежде чем приступать к наложению швов, необходимо убедиться, что выведены оба края раны, и, при необходимости, фиксировать зажимом нижний край.

В типичной ситуации не следует стремиться к отдельному лигированию кровоточащих сосудов стенки матки при кесаревом сечении, так как кровотечение будет остановлено по мере восстановления   ее целости.

По канонам классического акушерства восстановление рассеченной стенки матки осуществляют в три этажа (слоя). Первый и второй из них непосредственно обеспечивают сопоставление и механическую прочность шва, так как накладываются на мышечную стенку (возможно с проколом слизистой оболочки). Третий - соединяет серозный покров матки, закрывая рану миометрия (перитонизация).

Схема послойного восстановления стенки матки
Схема послойного восстановления стенки матки:
а) 1 слой - отдельные слизисто-мышечные или мышечно-мышечные швы); б) 2 слой - мышечно-мышечные швы; в) перитонизация раны непрерывным швом

Некоторые акушеры отмечают, что сшивание серозного покрова (особенно при операции в нижнем сегменте, где подшивается подвижная пузырно-маточная складка) не участвует в формировании маточного рубца и не влияет на его прочность. По их мнению, данную методику зашивания раны матки следует считать двухэтажной с перитонизацией.

Следует отметить, что существуют некоторые отличия в подходах к наложению швов на стенку матки при операции кесарева сечения. Так, до 1990-1995 гг. наиболее часто использовали методику наложения отдельных мышечно-мышечных кетгутовых швов в два этажа (Богдашкин Н.Г. и соавт., 1994; Слепых А.С., 1986; Field Ch., 1988). Л.С. Логутова (1996) рекомендует одноэтажный мышечно-мышечный шов. Другие авторы считают более быстрым и гемостатичным при зашивании первого этажа использовать мышечно-слизистые швы (Ананьев В.А., 2000; Комиссарова Л.М. и соавт., 2000; Кулаков В.И. и соавт., 1997).



Однако, по мнению А.С. Слепых (1986), следует избегать прокалывания эндометрия при наложении швов. Автор считает, что при этом кооптация краев раны неполноценна, швы, наложенные на слизистую оболочку, не рассасываются, шовный материал инфицируется и отторгается вместе с лохиями. Кроме того, при прокалывании слизистой оболочки во время зашивания матки возрастает риск развития эндометриоза рубца (Cunningham F.G. и соавт.,1997).

В.И. Ельцов-Стрелков (1980) показал, что одной из основных причин нарушения герметичности двухэтажного мышечно-мышечного шва является расположение узлов первого этажа между соприкасающимися поверхностями разреза, а отсутствие швов на слизистой оболочке матки с ее соединительнотканным слоем обеспечивает необходимую прочность шва в целом. В рекомендуемой им технике при наложении первого ряда швов захватывается вся толщина слизистой и незначительная часть прилегающего слоя миометрия.   При   этом вкол и выкол иглы производят со стороны слизистой.

Л.С. Персианинов и соавт. (1979) также использовали завязывание узлов первого этажа в сторону полости матки, однако шов проходил через все слои. Второй этаж зашивали отдельными П-образными кетгутовыми швами. С целью снижения частоты инфицирования шва и риска развития эндометриоза рубца М.Д. Сейрадов и соавт. (1983) накладывали первый этаж мышечно-слизистых швов, используя нить заряженную с двух концов на двух иглодержателях. При этом вкол осуществляли со стороны мышечного слоя и узлы завязывали в полость матки.

Другой вопрос выбора методики зашивания рассеченной стенки матки при операции кесарева сечения - использование отдельных или непрерывного шва. Сторонники применения отдельных швов указывают, что они более анатомичны, дают возможность лучше сопоставить края раны (Логутова Л.С., 1996; Слепых А.С., 1986). P.W. Klug (1986) полагает, что наложение отдельных швов с интервалом 15-20 мм без чрезмерного натяжения создает эффективный барьер для инфекции, который имеет более важное значение, чем антибиотикопрофилактика.

К. Lai и соавт. (1988) предполагают меньшую степень ишемии при зашивании матки отдельными швами, что ведет к благоприятному заживлению тканей. Подтверждением этого, по их мнению, является более высокая частота нормальных гистерограмм у женщин в отдаленном периоде после кесарева сечения с применением отдельных швов на матке.

Однако экспериментальные исследования D.R. Dunnihoo и соавт. (1989) показали, что по гистологическим критериям нет различий в заживлении стенки матки при ее зашивании отдельными или непрерывными швами. В современном клиническом исследовании М. Hohlagschwandtner (2003) показано, что частота послеоперационных инфекционных осложнений и гематом при зашивании матки отдельными и непрерывным швом не различается. В то же время преимуществами наложения непрерывного шва на рану матки является техническая простота исполнения, сокращение продолжительности операции и кровопотери.

При этом уменьшается общее количество шовного материала, остающегося в области раны, что снижает активность воспалительной реакции, риск отторжения или инкапсуляции узлов, улучшается заживление. В то же время при трудностях восстановления нормальной анатомии стенки матки, выраженном несоответствии толщины или рваных краях раны использование методики ушивания отдельными швами позволяет достичь лучшей кооптации ее краев.

А.Н. Стрижаков, О.Р. Баев
Похожие статьи
показать еще
 
Акушерство и гинекология