Восстановление стенки матки при разрезе в нижнем маточном сегменте

16 Апреля в 16:48 1040 0


Техника зашивания матки   в два этажа с последующей перитонизацией за счет пузырно-маточной складки при операции в нижнем маточном сегменте широко распространена как в России, так и за рубежом. С.И. Кулинич и соавт. (2000)   в 94-95% при операции кесарева сечения матку зашивают двухрядным швом. Исследование L. Tully и соавт. (2002), посвященное изучению наиболее распространенной техники кесарева сечения в практике акушеров-гинекологов Великобритании, показало, что в 80% применяется двухэтажная техника зашивания матки.

При зашивании раны матки в нижнем сегменте первый шов накладывают, несколько отступив (0,5-1 см) за угол раны. Этот запас необходим для того, чтобы пережать все поврежденные сосуды, которые в силу своей способности к сокращению могут располагаться в глубине раны и оставление их неушитыми приведет к продолжающемуся кровотечению.

На протяжении XX столетия при наложении швов первого этажа в нижнем сегменте матки наиболее распространенной являлась методика отдельных мышечно-мышечных или мышечно-слизистых швов. Однако в конце столетия все большее число врачей стали использовать непрерывный обвивной шов. Для предупреждения распускания непрерывной нити нередко применяли блокирующий захлест по Ревердену (Cunningham F. G. и соавт., 1997; Field Ch., 1988). Значительно реже использовали «скорняжный» шов (Крамарский В.А. и соавт., 2000; Кулаков В.И.,1990).

В то же время имеется мнение, что шов с блокировкой захлестом усиливает ишемию и повреждение тканей. Исходя из этого, R.D. Jelsema и соавт. (1993) провели работу, в которой изучили течение операции и послеоперационного периода у 200 женщин, родоразрешенных кесаревым сечением в нижнем маточном сегменте, у которых стенку матки восстанавливали непрерывным швом. Из них у 100 был применен обычный обвивной шов, у других - с блокировкой. Результаты сравнения показали, что время операции было достоверно меньше в наблюдениях без блокировки нахлестом, но чаще требовалось наложение дополнительных гемостатических швов.

Для обеспечения адекватного сопоставления краев раны зашивание матки следует осуществлять осторожно, захватывать в шов всю толщину миометрия на одинаковом расстоянии от линии разреза. Необходимо избегать лишних вколов и выколов, так как это создает дополнительные раневые кровоточащие участки.



Второй этаж также чаще зашивают непрерывной нитью. При сложении швов второго этажа вкол и выкол иглы производят на расстоянии 1 см от линии разреза, чтобы обеспечить легкое сопоставление краев без чрезмерного натяжения, которое может привести к прорезыванию нити.

Наложение непрерывного шва используют как при двухэтажном ушивании раны, так и двухрядном. При методике двухрядного зашивания раны матки швы второго ряда накладывают между швами первого ряда. Второй ряд также может быть наложен отдельными швами.

После зашивания рассеченной стенки матки необходимо осушить линию шва салфеткой и оценить эффективность хирургического гемостаза. При обнаружении кровоточащего участка накладывают дополнительно отдельный гемостатический шов. Особую осторожность следует соблюдать при манипуляциях в области углов раны и по нижнему ее краю, чтобы избежать травмы сосудистых пучков матки или прошивания мочевого пузыря.

После наложения швов на матку осторожно осушают пузырно-маточную складку, осматривают ретро- и паравезикальные пространства, при необходимости тонкой синтетической рассасывающейся нитью проводят гемостаз мелких сосудов. Пузырно-маточную складку и мочевой пузырь возвращают на место и непрерывной тонкой нитью сшивают края висцеральной брюшины, обеспечивая перитонизацию раны матки. При перитонизации нижнего сегмента матки следует избегать прошивания мышечного слоя и избыточного сдавливания ткани брюшины, так как это может сопровождаться кровотечением и/или прорезыванием нити.

На следующем этапе проводят осмотр матки и ее придатков, марлевыми салфетками осушают латеральные каналы живота, пузырно-маточное и маточно-прямокишечное пространства для удаления околоплодных вод и сгустков крови, что необходимо для предупреждения развития инфекции и спаечного процесса. После подсчета инструментов и операционных салфеток приступают к восстановлению передней брюшной стенки.

А.Н. Стрижаков, О.Р. Баев
Похожие статьи
показать еще
 
Акушерство и гинекология