Восстановление передней брюшной стенки в кесаревом сечении

16 Апреля в 17:07 4165 0


Восстановление целости брюшной стенки осуществляют послойно, начиная с париетальной брюшины. Для этого края раны брюшины фиксируют зажимами и проводят зашивание в продольном направлении непрерывным рассасывающимся материалом, начиная от верхнего угла раны.

Зашивание париетальной брюшины в продольном направлении
Зашивание париетальной брюшины в продольном направлении

В процессе зашивания брюшины необходимо контролировать ход иглы во избежание захватывания в шов подлежащих органов брюшной полости (сальник, петли тонкой кишки), а в нижнем углу раны - мочевого пузыря.

Сопоставление разведенных краев прямых мышц живота можно производить отдельными или непрерывным швом рассасывающимся материалом, избегая значительного натяжения, так как мышечная ткань легко прорезается нитью.

На углы раны апоневроза накладывают по зажиму и узлы первого шва завязывают за ним, что позволяет избежать оставленного неушитого отверстия и обеспечивает надежный гемостаз, так как при наложении шва на расстоянии от угла сократившийся сосуд может быть не захвачен в лигатуру, что приведет к формированию гематомы. При зашивании разреза по Пфанненштилю в апоневроз накладывают непрерывный рассасывающийся шов. Во избежание распускания нити возможно применение блокирующего захлеста по Ревердену.

Использование блокирующего распускание нити захлеста по Ревердену при зашивании апоневроза непрерывным швом
Использование блокирующего распускание нити захлеста по Ревердену при зашивании апоневроза непрерывным швом

При нижнесрединной лапаротомии - традиционно зашивают отдельными швами синтетическим рассасывающимся материалом. В связи с тем, что в пределах 10 мм от края разреза в ткани апоневроза образуется зона коллагенолизиса, формирование рубца в этой области происходит плохо. Поэтому следует стремиться, чтобы при зашивании апоневроза вкол и выкол иглы производить дальше от краев раны, оптимально - на расстоянии 1 см (Rayburn W.F. и соавт., 1996; Visscher Н.С., 1994). Следует избегать чрезмерно сильного затягивания шва при сопоставлении апоневроза, так как это вызывает ишемию тканей с неравномерным распределением коллагена, что ведет к ухудшению репаративных процессов и снижает прочность формирующегося рубца.

Некоторые исследователи при зашивании продольной лапаротомной раны у пациентов высокого инфекционного риска, при выраженном ожирении, а также легочных заболеваниях рекомендуют применять внутренние поддерживающие швы (техника Smead Jones) (Field Ch.S., 1988; Rayburn W.F. и соавт., 1996). При использовании этой техники лигатуру проводят через париетальную брюшину и прямую мышцу живота, несколько отступив от ее края, с каждой стороны. Узлы не завязывают и берут на зажимы. Затем свободные концы нитей используют для зашивания апоневроза. Применение этой техники обеспечивает надежное удержание тканей и позволяет избежать наложения наружных провизорных швов.

Традиционно считается, что при продольной лапаротомии отдельные швы поддерживают сопоставление апоневроза до его заживления надежнее, чем непрерывный. Однако в настоящее время это положение не имеет подтверждения (Field Ch.S., 1987; Sanz L.E., 1987). Как показано в рандомизированном проспективном исследовании J.W. Оrr и соавт. (1990), не было различий в частоте формирования сером, расхождения и нагноения раны, а также грыж передней брюшной стенки через 6 месяцев после зашивания апоневроза при срединной лапаротомии непрерывным или отдельными швами.

D.G. Gallop и соавт. (1990) также использовали непрерывный шов апоневроза при нижнесрединной лапаротомии у женщин высокого инфекционного риска. В данном исследовании не было ни одного наблюдения эвисцерации, а частота послеоперационной грыжи составила только 0,4%. J. Wissing и соавт. (1987) на большом клиническом материале (около 1500 наблюдений) сравнили четыре варианта зашивания апоневроза при нижнесрединной лапаротомии: отдельными швами викрилом, непрерывным швом викрилом, полидиоксаноном, нейлоном.

Как показали полученные результаты, частота формирования послеоперационных грыж брюшной стенки коррелировала с наличием инфекции, но не с типом шовного материала или техникой зашивания апоневроза. При этом использование рассасывающихся материалов (например, полидиоксанона) сочеталось со снижением выраженности болевого синдрома в послеоперационном периоде и частоты формирования лигатурных свищей. Таким образом, при использовании современного шовного материала непрерывный шов при зашивании раны апоневроза является более предпочтительным, чем Сдельные (Nygaard I.E. и соавт., 1996).

Зашивание подкожной жировой клетчатки длительное время являлось стандартной техникой при восстановлении целости передней брюшной стенки (Nygaard I.E. и соавт., 1996).

Зашивание подкожной жировой клетчатки отдельными швами рассасывающимся шовным материалом


Зашивание подкожной жировой клетчатки отдельными швами рассасывающимся шовным материалом

Теоретически опасность представляет оставление несшитых пространств в клетчатке, в которых накапливается раневой экссудат, что создает условия для последующего развития инфекционного процесса. G.O. Del Valle и соавт. (1992) изучили результаты зашивания непрерывным кетгутовым швом или оставления несшитой подкожной жировой клетчатки у 438 женщин при операции кесарева сечения.

Авторы обнаружили более высокую частоту расхождения раны в послеоперационном периоде при оставлении подкожной жировой клетчатки незашитой (2,4% против 7,4%). E.R. Anderson и соавт. (2004) на основе изучения результатов операций у 2056 женщин сделали заключение о том, что зашивание подкожной жировой клетчатки способствует снижению частоты гематом, сером и инфекционных осложнений со стороны раны брюшной стеки при кесаревом сечении.

Представляет интерес исследование ST. Vermillion и соавт. (2000), которые показали, что толщина подкожной жировой клетчатки является статистически значимым фактором риска развития инфекции раны брюшной стенки в послеоперационном периоде. В своем первом исследовании D. Chelmow и соавт. (2002) не нашли существенных различий в послеоперационных исходах у женщин в зависимости от того, производилось или нет зашивание клетчатки брюшной стенки. В следующем исследовании D. Chelmow и соавт. (2004) провели анализ с учетом выраженности слоя подкожной жировой клетчатки и обнаружили, что при ее толщине, превышающей 2 см, наложение швов позволяет снизить частоту расхождения раны на 34%. Подобные результаты получены другими авторами (Cetin А. и соавт., 1997; Naumann R.W. и соавт., 1985).

Другой путь ведения женщин с выраженным слоем подкожно-жировой клетчатки - отсроченное наложение швов или дренирование подкожно-жирового пространства. Отсроченное наложение швов в настоящее время применяется крайне редко. Оставление дренажей, в том числе с применением проточно-аспирационного промывания, применяется в некоторых клиниках. При этом по мере прекращения эффективного функционирования дренажи обычно убирают через 24-48 часов после операции. Как показало исследование A.D. Allaire и соавт. (2000), использование дренажной системы способствует снижению частоты послеоперационных осложнений со стороны раны передней брюшной стенки у женщин с ожирением.

Вместе с тем N.J. Saunders и соавт. (1988), E.F. Magann и соавт. (2002) Н. Allnany и соавт. (2002) в подобных исследованиях не нашли преимуществ применения дренирования подкожно-жирового пространства как при ожирении, так и без такового у женщин,  родоразрешенных путем операции кесарева сечения.
Как показал наш опыт, оставление резинового дренажа из перфорированной трубки, который удаляется в послеоперационном периоде (обычно в конце первых - начале вторых суток), эффективно только при выраженной толщине подкожной жировой клетчатки (более 4-5 см) и повышенной кровоточивости ее поверхности.

В настоящее время существуют различные способы зашивания кожной лапаротомной раны: отдельные швы, съемные металлические скобки, непрерывный подкожный (внутрикожный) рассасывающийся или удаляемый (пролен) шов. Каждая из перечисленных методик обладает собственными преимуществами и недостатками.

Так, наложение металлических скобок позволяет сократить продолжительность хирургического вмешательства, однако сопровождается большей болезненностью в послеоперационном периоде, чем при использовании косметического шва (Alderdice F. и соавт., 2003; Frishman G.N. и соавт., 1997).

Сравнивая косметический эффект внутрикожного шва полидиоксаноном и нейлоновых отдельных швов при зашивании разреза по Пфанненштилю и нижнесрединной лапаротомии,S.Lindholt и соавт. (1994) через 4-5 месяцев после операции обнаружили, что ширина рубца после применения рассасывающегося материала составляла 3,1-6,8 мм; тогда как при использовании нейлоновых швов - 11,3 мм. В то же время G.E. Foster и соавт. (1977) обнаружили более высокую частоту инфекционных осложнений при использовании косметической техники зашивания кожной раны.

Представляет интерес исследование H.R. Winn и соавт. (1977), которые зашивали рану кожи до половины, используя подкожный шов, а оставшуюся часть - отдельными (чрескожными) швами. Оценку заживления раны проводили через 6 и 12 месяцев. Результаты показали отсутствие заметных различий в состоянии обеих половин рубца.

J.I. Gorozpe-Calvillo и соавт. (1999) применили цианакрилатный клей при восстановлении целости кожи брюшной стенки у женщин, родоразрешенных путем операции кесарева сечения разрезом по Пфанненштилю. Сравнение результатов проводили с женщинами, у которых кожу зашивали отдельными шелковыми или нейлоновыми швами. Недостатком применения клея была более высокая частота жалоб на зуд (18,1% против 13,2%).

В то же время в этой группе женщин реже наблюдалось расхождение кожного шва (6,0% и 10,0%), гематомы (2,2% и 6,6%), плохое сопоставление краев раны (4,5% и 20,0%), меньше требовалось времени для завершения этапа операции (62,8 сек и 283 сек). Результаты позволили сделать вывод об эффективности, безопасности, косметичности и экономической целесообразности применения цианакрилатного клея для восстановления целости кожи при кесаревом сечении.

После зашивания кожной раны шов обрабатывают дезинфицирующим раствором и накладывают асептическую повязку.

А.Н. Стрижаков, О.Р. Баев
Похожие статьи
показать еще
 
Акушерство и гинекология