Течение и ведение беременности у женщин после абдоминального родоразрешения

12 Апреля в 23:38 1146 0


В последние годы в связи с увеличением частоты абдоминального родоразрешения и консервативно-пластических операций на матке (консервативная миомэктомия, хирургическая коррекция врожденных пороков развития матки, ушивание стенки матки после ее перфорации во время искусственного аборта) увеличивается число женщин, имеющих рубец на матке.

До 30 % пациенток, перенесших кесарево сечение, и до 50 % женщин, которым были произведены реконструктивно-пластические операции на матке, планируют в дальнейшем иметь детей. Это ставит перед современным акушерством новую проблему — ведение беременности и родов у женщин с рубцом на матке.

Результаты проведенных нами исследований, а также данные других авторов [Погорелова А.Б., 1990; Логутова Л.С., 1996; Краснопольский В.И. и др., 1997] свидетельствуют, что промежуток времени между предшествующим кесаревым сечением поперечным разрезом в нижнем маточном сегменте и наступлением настоящей беременности не оказывает выраженного влияния на характер заживления рассеченной стенки матки и не является основным фактором при выборе метода родоразрешения.

Во время беременности у женщин, перенесших операцию на матке, нередко возникает акушерская и перинатальная патология [Козаченко В,П., 1979; Афанасьев В.А., 1987; Пасынков М.А., 1989; Погорелова А.Б., 1990; Стрижаков А.Н., Лебедев В.А., 1991; Краснопольский В.И. и др., 1997; Flamm B.L., 1985; Heritage С.К., Kunningham M.D., 1985; Phelan J.P., Steven L.C., 1987]. Из акушерских осложнений наиболее значимыми являются угроза прерывания беременности и несостоятельность рубца на матке, а среди перинатальных проблем ведущее место занимают фетоплацентарная недостаточность и внутриутробная задержка развития плода, а также синдром дыхательных расстройств у новорожденных, транзиторное тахипноэ новорожденных, болезнь гиалиновых мембран.

Наиболее часто возникающим акушерским осложнением у женщин с рубцом на матке является угроза прерывания беременности, отмечаемая у 16,8—34 % из них [Матуашвили И.С., 1985; Пасынков М.А., 1989; Погорелова А.Б., 1990; Краснопольский В.И. и др., 1997; Zbed M.S. et al., 1984]. Среди обследованных нами пациенток данное осложнение беременности установлено у 30,6 % женщин, причем у 11,6 % — на протяжении двух триместров, чаще II и III. Данные всех авторов свидетельствуют о гораздо более частой угрозе прерывания беременности у женщин, у которых в «доношенном» сроке выявлялся неполноценный рубец [Пасынков М.А., 1989; Погорелова А.Б., 1990; Стрижаков А.Н. и др., 1991].

В то же время под маской угрожающих преждевременных родов в позднем сроке беременности могут проявляться несостоятельность рубца на матке, угрожающий разрыв матки.

Положительный эффект от проводимой терапии, направленной на сохранение беременности (токолитики, седативные препараты), и отсутствие локальной болезненности в области рубца на матке, а также результаты ультразвукового исследования (свидетельствующие о полноценности нижнего сегмента) и кардиотокографии (указывающие на отсутствие острой гипоксии плода) подтверждают диагноз «преждевременные роды», установленный врачом женской консультации.

Сохраняющаяся локальная болезненность в области рубца на матке, истончение и акустическая неоднородность с эхоплотными участками, выявляемая при эхографии нижнего сегмента матки, а также появление признаков ухудшения состояния плода (по данным KTГ) указывают на несостоятельность рубца на матке, а точнее, на угрожающий разрыв матки. В этих случаях требуется экстренное абдоминальное родоразрешение.

Ряд авторов считают, что симптомы угрожающего и начавшегося разрыва матки по рубцу идентичны, поэтому они предлагают использовать термин «начавшийся разрыв» [Краснопольский В.И. и др., 1997]. Однако большинство акушеров-гинекологов все же предпочитают использовать диагноз «угрожающий разрыв матки по рубцу» [Персианинов Л.С., 1952; Бакшеев Н.С., 1954; Козаченко В.П., 1979]. Г.М.Савельева и соавт. (1992) отмечают, что явная неполноценность нижнего сегмента матки (локальная болезненность и истончение его, определяемое при пальпации) также свидетельствует об угрозе разрыва матки по рубцу.

Данные разных авторов о несостоятельности поперечного рубца на матке имеют большой разброс: от 25 до 50 % [Афанасьев А.А., 1987; Пасынков М.А., 1989; Погорелова А.Б., 1990; Jenн R. et al., 1985; Fukuda M. et al, 1988; Michaels W.H. et al., 1988; Chen H.-Y. et al., 1990]. В основном это обусловлено отсутствием четких клинических, инструментальных и интраоперационных критериев неполноценности поперечного рубца на матке.

У беременных с рубцом на матке чаще, чем в общей популяции, отмечаются поперечные и косые положения плода — у 2,1—6,3 % [Матуашвили И.С., 1985; Афанасьев А.А., 1987; Пасынков М.А., 1989; Погорелова А.Б., 1990; Стрижаков А.Н. и др., 1991]. Как известно, неправильные положения плода чаще наблюдаются у женщин с патологическими изменениями матки: рубцами, аномалиями развития, хроническими воспалительными процессами в эндо- и миометрии. А.Б. Погорелова (1990) отметила наличие данной патологии у 2,1 % женщин с полноценным нижним сегментом и у 5 % — с несостоятельным рубцом.

Из 257 обследованных нами женщин неправильные положения плода отмечены у 3,1 %, с такой же частотой встречались и тазовые предлежания.

В современной литературе приведены противоречивые данные о частоте нарушений фетоплацентарной системы у женщин с рубцом на матке. Так, ряд авторов сообщают о значительной частоте внутриутробного страдания плода и высоком уровне перинатальных потерь у данного контингента беременных [Матуашвили И.С., 1985; Пасынков М.А., 1989; Schreiner R.L. et al., 1982; Clark S.L. et al., 1985; Heritage C.K., Kunningham M.D., 1985]. По их мнению, это обусловлено нарушением маточно-плацентарного кровообращения в результате несостоятельности рубца и локализации плаценты на передней стенке матки.

Авторы считают, что риск внутриутробной задержки развития плода (ВЗРП) у женщин с рубцом на матке возрастает до 25 %, а перинатальные потери достигают 19— 108 %. Однако другие исследователи, основываясь на полученных ими данных, считают эти цифры завышенными [Алипов В.И., Абрамченко В.В., 1988; Ракуть B.C., Введенский В.В., 1988; Flamm B.L., 1985; Phelan J.P. et al., 1987; Pickardt M.G. et al., 1992; Clemenson N., 1993; Cowan R.K. et al., 1994].

Для клинической оценки факторов, влияющих на течение и исход беременности у женщин с рубцом на матке, нами было обследовано 257 женщин. У 216 из них ранее было произведено кесарево сечение поперечным разрезом в нижнем маточном сегменте, у 24 — консервативная миомэктомия, а у 17 — ушивание стенки матки после перфорации ее в ходе искусственного аборта. Основные показания к предыдущему кесареву сечению были изложены ранее.

Состояние фетоплацентарной системы у обследованных беременных оценивали с использованием ультразвуковых и гормональных методов. Ультразвуковые включали фетометрию, плацентографию, допплерометрическое исследование маточно-плацентарного (в восходящей ветви маточной артерии) и плодово-плацентарного (в артерии пуповины) кровотока с помощью приборов «UItramark-4», «ADR-5000», «Aloka-2000», а также длительный кардиомониторинг при родоразрешении женщин через естественные родовые пути. Эндокринный статус фетоплацентарного комплекса оценивали по результатам радиоиммунологического определения концентрации гормонов (эстрадиол, эстриол и прогестерон) в периферической крови.

При этом было установлено, что у 105 (40,9 %) беременных плацента располагалась на передней стенке матки, у 10 (3,9 %) из них она перекрывала область рубца. У 149 (57,9 %) женщин плацента локализовалась на задней, боковых стенках и дне. Низкая плацентация (на задней и боковых стенках) установлена у 10 (3,9 %) обследованных, предлежание ее — у 3 (1,2 %).

При допплерометрическом исследовании маточно-плацентарного кровотока у большинства беременных установлено отсутствие патологических изменений [Стрижаков А.Н. и др., 1989]. При этом СДО в правой маточной артерии составило 1,81±0,05, ИР — 0,44±0,02, пульсационный индекс (ПИ) — 0,55+0,04. В левой маточной артерии эти показатели были аналогичными: 1,87±0,08; 0,43±0,03; 0,59±0,05 соответственно. Анализ кривых скоростей кровотока в артерии пуповины также показал отсутствие патологии у большинства обследованных: СДО составило 2,03±0,02, ИР - 0,51±0,05, ПИ — 0,68±0,06.



Гемодинамические нарушения в системе мать—плацента—плод установлены у 8 (3,1 %) беременных: IБ стадии — у 3, II — у 3 и II—III — у 2 женщин. Фетометрические параметры свидетельствовали о наличии у этих 8 пациенток асимметричной формы задержки развития плода, возникшей на фоне гестоза. Гормональные исследования, проведенные у части беременных без гемодинамических нарушений в системе мать—плацента—плод, подтвердили удовлетворительное состояние фетоплацентарного комплекса; при этом концентрация эстрадиола составила 155,05±21,24 нг/мл, эстриола — 102,81±16,53 нг/мл, прогестерона — 730,4±44,24 нМ.

Комплексное обследование беременных позволило провести своевременную и адекватную терапию возникших осложнений. При угрозе прерывания беременности мы с положительным эффектом проводили седативную, спазмолитическую и токолитическую терапию (партусистен, бриканил, фенотерол, гинипрал).

Применение комплекса лечебных воздействий, включавшего использование реовазоактивных препаратов, дезагрегантов, спазмолитиков, введение 5 % раствора глюкозы, витаминов, препаратов, улучшающих тканевый обмен, ингаляции увлажненного кислорода, способствовало улучшению состояния плода при асимметричной форме ВЗРП у 6 из 8 беременных. Лечение этих женщин проводили под контролем динамики фетометрических показателей и качественного анализа кровотока в системе мать—плацента—плод. Терапию таких осложнений беременности, как гестозы и хронический пиелонефрит, осуществляли согласно общепринятым установкам.

Мы провели анализ влияния отдельных значимых факторов (морфофункциональная состоятельность рубца, локализация плаценты) на течение беременности, состояние фетоплацентарного комплекса и перинатальные исходы у женщин с рубцом на матке.

Осложнение беременности, наиболее часто возникающее у данного контингента обследованных, — угроза прерывания беременности в течение более длительного периода времени отмечена у женщин с несостоятельным рубцом. Данный факт, безусловно, объясняется наличием рубцово-склеротических изменений в нижнем сегменте матки.

Функциональное состояние фетоплацентарного комплекса, определяемое путем допплерометрического исследования кровотока в артерии пуповины и маточных артериях, было удовлетворительным у большинства женщин, у которых плацента локализовалась как на передней стенке матки, так и в других ее отделах. Средняя масса и состояние новорожденных также статистически достоверно не различались при различной локализации плаценты.

Не установлено различий качественных характеристик маточно-плацентарного и плодово-плацентарного кровотока у женщин с полноценным нижним сегментом и несостоятельным рубцом. По-видимому, рубцовая ткань, занимая лишь незначительную часть стенки матки, не может оказывать выраженного влияния на кровоток в восходящей ветви маточной артерии. Несколько большая (но статистически неразличимая) масса тела была у новорожденных от матерей с полноценным нижним сегментом по сравнению с детьми от женщин, у которых установлена неполноценная регенерация передней стенки матки, но состояние большинства новорожденных в обеих группах было удовлетворительным.

Однако статистически достоверным является увеличение частоты гипотрофии новорожденных у матерей с неполноценным рубцом. Также прослеживается четкая тенденция к увеличению этой частоты по мере ухудшения состояния рубца: при истончении его до 2 мм данный показатель составил 15,6 %, до 1 мм — 42,9 %, а при расхождении рубца — 50 %.

Таким образом, результаты проведенных нами исследований подтвердили существующее мнение о том, что женщины с рубцом на матке составляют группу риска развития акушерской и перинатальной патологии. Ведущим фактором, способствующим ее возникновению, является морфофункциональная несостоятельность рубца на матке. По мере совершенствования хирургической техники ушивания рассеченной стенки матки, благодаря использованию новых видов ареактивного шовного материала и более эффективной антибиотикопрофилактики повышается качество регенерации миометрия, что в свою очередь обусловливает улучшение исходов беременности для матери и плода.

Так, по данным М.А. Пасынкова (1989), среди обследованных женщин несостоятельность рубца была установлена у 45,6 %, а средняя оценка новорожденных по шкале Апгар на 1-й минуте составила 6,32±1,49 балла, на 5-й минуте — 8,1±1,32 балла, перинатальные потери — 31,5 %. На нашем материале неполноценный рубец выявлен у 26,4 % женщин, перенесших кесарево сечение, оценка новорожденных по шкале Апгар на 1-й минуте составила 7,45±0,18 балла, на 5-й минуте — 8,51±0,06 балла, а перинатальные потери уменьшились до 12,7 %. Аналогичные данные о перинатальных потерях (15—17 %) приводят и другие исследователи [De Punzio L.E. et al., 1985; Phelan J.P. et al., 1987].

Все беременные с рубцом на матке должны находиться на строгом диспансерном учете в женских консультациях. При постановке такой беременной на учет следует получить полную информацию о предыдущей операции кесарева сечения (показания, методика выполнения, течение послеоперационного периода, сведения о новорожденном); уточнить применяемые женщиной методы контрацепции, количество и исход беременностей после кесарева сечения.

К сожалению, при обследовании женщин, перенесших операцию па матке, редко используют диагностические методы, позволяющие оценить состояние рубца вне беременности (гистеросальпингография, гистероскопия, эхография), поэтому сложно решать вопрос о прерывании беременности до 12 нед из-за несостоятельности рубца на матке, как рекомендуют отдельные авторы [Краснопольский В.И. и др., 1997].

В настоящее время большинство врачей женских консультаций по-прежнему придерживаются мнения о необходимости и возможности родоразрешения женщин с рубцом на матке только путем повторного кесарева сечения. Об этом сообщают не только отечественные [Афанасьев А.А., 1987; Погорелова А.Б., 1990; Краснопольский В.И. и др., 1997], но и зарубежные [Abitbol М.М. et al., 1993; Norman P. et al., 1993; Soliman S.R.H., Burrows R.F., 1993] авторы. В связи с этим необходимо продолжать работу, направленную на формирование у врачей и женщин убеждения в том, что у строго отобранных пациенток с рубцом на матке возможно успешное консервативное родоразрешение, которое должно стать альтернативой повторному элективному кесареву сечению.

При каждом посещении беременной женской консультации врач должен обращать внимание на все ее жалобы, особенно на боли в области нижнего сегмента матки. В I и II триместрах беременности ультразвуковое исследование рубца еще неинформативно, поэтому следует ориентироваться на клинические симптомы: жалобы женщины, болезненность рубца при пальпации.

При выявлении локальной болезненности над лоном беременную следует немедленно госпитализировать в стационар, где необходимо провести детальное обследование ее с применением современных ультразвуковых методов диагностики (фетометрия, плацентография, кардиотокография, допплерометрическое исследование маточно-плацентарного и плодово-плацентарного кровотока) и решить вопрос о возможности дальнейшего пролонгирования беременности. Разрывы поперечного рубца при беременности наблюдаются редко, в основном они происходят при начавшейся родовой деятельности.

Особое внимание необходимо уделять беременным, у которых плацента локализуется в области рубца. В этих случаях В.И. Краснопольский и соавт. (1997) рекомендуют обязательную госпитализацию в 24—28 нед беременности для углубленного обследования женщины, оценки функционального состояния плода, проведения плацентографии. При угрозе прерывания беременности эти авторы не советуют назначать токолитики в связи с их высокой протеолитической активностью, приводящей к кровотечениям.

Для решения вопроса о выборе метода родоразрешения всем беременным с рубцом на матке показана плановая дородовая госпитализация в 36—37 нед беременности, во время которой проводят всестороннее обследование женщины.

А.Н. Стрижаков, В.А.Лебедев
Похожие статьи
показать еще
 
Акушерство и гинекология